АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА
Ф.И.О.__________________________________________________
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (Вопросы касаются Ваших родителей, бабушек, дедушек, братьев, сестер и других близких родственников)
Имел ли кто-либо из членов семьи эти заболевания?
Рак (опухоли) | да | нет |
Сахарный диабет | да | нет |
Аллергия | да | нет |
Ревматоидный артрит | да | нет |
Другие болезни суставов | да | нет |
Сифилис | да | нет |
Туберкулез | да | нет |
Болезнь Лайма (от укуса клеща) | да | нет |
Серповидноклеточная болезнь крови (анемия) | да | нет |
Подагра | да | нет |
Имел ли кто-либо из Вашей семьи проблемы со здоровьем со стороны:
Глаз | да | нет |
Кожи | да | нет |
Почек | да | нет |
Легких | да | нет |
Желудка или кишечника | да | нет |
Нервной системы или головного мозга | да | нет |
Костей и суставов | да | нет |
СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Ваш возраст (в годах) | ||
Ваша настоящая работа (чем Вы занимаетесь) | ||
Выезжали ли Вы когда-нибудь из России? | да | нет |
Если да, то куда? | ||
Есть ли у Вас собака? | да | нет |
Есть ли у Вас кошка? | да | нет |
Употребляли ли Вы когда-нибудь сырое (непрожаренное) мясо? | да | нет |
Употребляли ли Вы когда-либо сырую (слабосоленую) рыбу? | да | нет |
Употребляете ли Вы сырое (не пастеризованное) молоко или сыр? | да | нет |
Пили ли Вы неочищенную воду? | да | нет |
Контактировали ли Вы с больными животными? | да | нет |
Вы курите? | да | нет |
Пробовали ли Вы внутривенные наркотические вещества? | да | нет |
Имели ли Вы бисексуальные или гомосексуальные связи? | да | нет |
Принимали ли Вы гормональные контрацептивы? | да | нет |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Есть ли у Вас аллергия на медикаменты? Да________ нет________
Если да, то на какие?________________________________________
Укажите лекарственные препараты, которые Вы постоянно принимаете по другому заболеванию ________________________________________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на глазах (в том числе лазерные) _____________________________________________________________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на других органах (в том числе травмы) ______________________________________________________
Говорили ли Вам когда-либо, что у Вас?
Анемия (недостаток клеток крови) | да | нет |
Опухоль | да | нет |
Сахарный диабет | да | нет |
Гепатит (воспаление печени) | да | нет |
Высокое кровяное давление | да | нет |
Пневмония | да | нет |
Плеврит | да | нет |
Язва желудка | да | нет |
Герпес (простуда на губах) | да | нет |
Ветряная оспа | да | нет |
Опоясывающий лишай (герпес зостер) | да | нет |
Хламидиоз или трахома | да | нет |
Высыпания на лице (рубелла) | да | нет |
Ревматоидный артрит | да | нет |
Артриты (артрозы) суставов | да | нет |
Системная красная волчанка | да | нет |
Высокая лихорадка | да | нет |
Склеродерма | да | нет |
Васкулит | да | нет |
Сифилис | да | нет |
Гоноррея | да | нет |
Какие-либо другие инфекции половых путей | да | нет |
Туберкулез | да | нет |
Лепра | да | нет |
Лептоспироз | да | нет |
Болезнь Лайма (укус клеща) | да | нет |
Гистоплазмоз | да | нет |
Кандидоз или другие грибковые поражения | да | нет |
Токсоплазмоз | да | нет |
Трихинеллез (глистная инвазия) | да | нет |
Цистицеркоз (глистная инвазия) | да | нет |
СПИД | да | нет |
Болели ли Вы когда-либо этими заболеваниями? Или имели подобные симптомы?
Простуда | да | нет |
Опухоль | да | нет |
Высокая температура (постоянно или периодически) | да | нет |
Слабость | да | нет |
Плохой аппетит | да | нет |
Необъяснимая потеря массы тела | да | нет |
Онемение или покалывание в какой-либо части тела | да | нет |
Слабость в какой-либо части тела (руке, ноге) | да | нет |
Паралич части тела | да | нет |
Судороги | да | нет |
Ощутимое снижение слуха или глухота | да | нет |
Частые или тяжелые инфекции уха | да | нет |
Звон или шум в ушах | да | нет |
Болезненность или отек ушных раковин | да | нет |
Першение в носу или горле | да | нет |
Частые или тяжелые насморки | да | нет |
Воспаление пазух носа | да | нет |
Постоянная охриплость голоса | да | нет |
Воспаление зубов и десен | да | нет |
Язвы или царапины во рту | да | нет |
Сыпь | да | нет |
Сухость кожи | да | нет |
Фоточувствительность (легко возникают кожные ожоги) | да | нет |
Белые пятна на коже и волосах | да | нет |
Выпадение волос | да | нет |
Укусы насекомых | да | нет |
Болезненность и похолодание пальцев | да | нет |
Сильный зуд | да | нет |
Постоянный кашель | да | нет |
Кашель с кровью | да | нет |
Недавно перенесенный грипп или ОРВИ (вирусная инфекция) | да | нет |
Приступы астмы | да | нет |
Пневмония (воспаление легких) | да | нет |
Затрудненное дыхание | да | нет |
Боль в груди | да | нет |
Укорочение дыхания (перехватывание) | да | нет |
Слабость в ногах | да | нет |
Легко образуются синяки | да | нет |
Длительное кровотечение из ранок | да | нет |
Переливали ли Вам кровь? | да | нет |
Проблемы с глотанием | да | нет |
Диаррея (понос) | да | нет |
Кровь в кале | да | нет |
Язва желудка | да | нет |
Боли в области живота | да | нет |
Пожелтение кожи | да | нет |
Боль и отек суставов | да | нет |
Тугоподвижность суставов | да | нет |
Тугоподвижность в нижней части спины | да | нет |
Боль в спине во время сна или утром | да | нет |
Боли в мышцах | да | нет |
Проблемы с почками | да | нет |
Проблемы с мочеиспусканием | да | нет |
Кровь в моче | да | нет |
Недержание мочи | да | нет |
Язвы или царапины на половых органах | да | нет |
Простатит | да | нет |
Воспалительные заболевания половых органов | да | нет |
Назначали ли Вам гинекологи, урологи дополнительное лечение после результатов посевов? | да | нет |
Вы беременны? | да | нет |