АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА
Ф.И.О.__________________________________________________
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (Вопросы касаются Ваших родителей, бабушек, дедушек, братьев, сестер и других близких родственников)
Имел ли кто-либо из членов семьи эти заболевания?
| Рак (опухоли) | да | нет |
| Сахарный диабет | да | нет |
| Аллергия | да | нет |
| Ревматоидный артрит | да | нет |
| Другие болезни суставов | да | нет |
| Сифилис | да | нет |
| Туберкулез | да | нет |
| Болезнь Лайма (от укуса клеща) | да | нет |
| Серповидноклеточная болезнь крови (анемия) | да | нет |
| Подагра | да | нет |
Имел ли кто-либо из Вашей семьи проблемы со здоровьем со стороны:
| Глаз | да | нет |
| Кожи | да | нет |
| Почек | да | нет |
| Легких | да | нет |
| Желудка или кишечника | да | нет |
| Нервной системы или головного мозга | да | нет |
| Костей и суставов | да | нет |
СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
| Ваш возраст (в годах) | ||
| Ваша настоящая работа (чем Вы занимаетесь) | ||
| Выезжали ли Вы когда-нибудь из России? | да | нет |
| Если да, то куда? | ||
| Есть ли у Вас собака? | да | нет |
| Есть ли у Вас кошка? | да | нет |
| Употребляли ли Вы когда-нибудь сырое (непрожаренное) мясо? | да | нет |
| Употребляли ли Вы когда-либо сырую (слабосоленую) рыбу? | да | нет |
| Употребляете ли Вы сырое (не пастеризованное) молоко или сыр? | да | нет |
| Пили ли Вы неочищенную воду? | да | нет |
| Контактировали ли Вы с больными животными? | да | нет |
| Вы курите? | да | нет |
| Пробовали ли Вы внутривенные наркотические вещества? | да | нет |
| Имели ли Вы бисексуальные или гомосексуальные связи? | да | нет |
| Принимали ли Вы гормональные контрацептивы? | да | нет |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Есть ли у Вас аллергия на медикаменты? Да________ нет________
Если да, то на какие?________________________________________
Укажите лекарственные препараты, которые Вы постоянно принимаете по другому заболеванию ________________________________________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на глазах (в том числе лазерные) _____________________________________________________________
Перечислите, какие Вы перенесли операции на других органах (в том числе травмы) ______________________________________________________
Говорили ли Вам когда-либо, что у Вас?
| Анемия (недостаток клеток крови) | да | нет |
| Опухоль | да | нет |
| Сахарный диабет | да | нет |
| Гепатит (воспаление печени) | да | нет |
| Высокое кровяное давление | да | нет |
| Пневмония | да | нет |
| Плеврит | да | нет |
| Язва желудка | да | нет |
| Герпес (простуда на губах) | да | нет |
| Ветряная оспа | да | нет |
| Опоясывающий лишай (герпес зостер) | да | нет |
| Хламидиоз или трахома | да | нет |
| Высыпания на лице (рубелла) | да | нет |
| Ревматоидный артрит | да | нет |
| Артриты (артрозы) суставов | да | нет |
| Системная красная волчанка | да | нет |
| Высокая лихорадка | да | нет |
| Склеродерма | да | нет |
| Васкулит | да | нет |
| Сифилис | да | нет |
| Гоноррея | да | нет |
| Какие-либо другие инфекции половых путей | да | нет |
| Туберкулез | да | нет |
| Лепра | да | нет |
| Лептоспироз | да | нет |
| Болезнь Лайма (укус клеща) | да | нет |
| Гистоплазмоз | да | нет |
| Кандидоз или другие грибковые поражения | да | нет |
| Токсоплазмоз | да | нет |
| Трихинеллез (глистная инвазия) | да | нет |
| Цистицеркоз (глистная инвазия) | да | нет |
| СПИД | да | нет |
Болели ли Вы когда-либо этими заболеваниями? Или имели подобные симптомы?
| Простуда | да | нет |
| Опухоль | да | нет |
| Высокая температура (постоянно или периодически) | да | нет |
| Слабость | да | нет |
| Плохой аппетит | да | нет |
| Необъяснимая потеря массы тела | да | нет |
| Онемение или покалывание в какой-либо части тела | да | нет |
| Слабость в какой-либо части тела (руке, ноге) | да | нет |
| Паралич части тела | да | нет |
| Судороги | да | нет |
| Ощутимое снижение слуха или глухота | да | нет |
| Частые или тяжелые инфекции уха | да | нет |
| Звон или шум в ушах | да | нет |
| Болезненность или отек ушных раковин | да | нет |
| Першение в носу или горле | да | нет |
| Частые или тяжелые насморки | да | нет |
| Воспаление пазух носа | да | нет |
| Постоянная охриплость голоса | да | нет |
| Воспаление зубов и десен | да | нет |
| Язвы или царапины во рту | да | нет |
| Сыпь | да | нет |
| Сухость кожи | да | нет |
| Фоточувствительность (легко возникают кожные ожоги) | да | нет |
| Белые пятна на коже и волосах | да | нет |
| Выпадение волос | да | нет |
| Укусы насекомых | да | нет |
| Болезненность и похолодание пальцев | да | нет |
| Сильный зуд | да | нет |
| Постоянный кашель | да | нет |
| Кашель с кровью | да | нет |
| Недавно перенесенный грипп или ОРВИ (вирусная инфекция) | да | нет |
| Приступы астмы | да | нет |
| Пневмония (воспаление легких) | да | нет |
| Затрудненное дыхание | да | нет |
| Боль в груди | да | нет |
| Укорочение дыхания (перехватывание) | да | нет |
| Слабость в ногах | да | нет |
| Легко образуются синяки | да | нет |
| Длительное кровотечение из ранок | да | нет |
| Переливали ли Вам кровь? | да | нет |
| Проблемы с глотанием | да | нет |
| Диаррея (понос) | да | нет |
| Кровь в кале | да | нет |
| Язва желудка | да | нет |
| Боли в области живота | да | нет |
| Пожелтение кожи | да | нет |
| Боль и отек суставов | да | нет |
| Тугоподвижность суставов | да | нет |
| Тугоподвижность в нижней части спины | да | нет |
| Боль в спине во время сна или утром | да | нет |
| Боли в мышцах | да | нет |
| Проблемы с почками | да | нет |
| Проблемы с мочеиспусканием | да | нет |
| Кровь в моче | да | нет |
| Недержание мочи | да | нет |
| Язвы или царапины на половых органах | да | нет |
| Простатит | да | нет |
| Воспалительные заболевания половых органов | да | нет |
| Назначали ли Вам гинекологи, урологи дополнительное лечение после результатов посевов? | да | нет |
| Вы беременны? | да | нет |