Сахар крови (ммоль/л):моль/л.
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
ДНЕВНИК
ПО ПРАКТИКЕ
«Терапия»
Начат __.__.10 г. окончен __.__.10 г.
Студента _ курса ___ группы
_________________________
Москва 2010 г.
|
|
|
| | 21.06
| 21.06.2010 г. начал проходить врачебную практику на базе ГКБ № 11 в 5 к/о. Руководитель практики – Фёдорова Ирина Владимировна; Зав. Отделением – Оксана Ивановна; Врач-куратор - Марья Сергеевна.
| |
| Столяров Николай Ильич, 62 года
| Состояние при поступлении: Поступил 09.06.10 г. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 84 в 1 мин. АД – 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Анамнез: Артериальная гипертензия 3 года с максимальными подъемами АД до 210/110 мм рт ст. Привычное АД 130/80-90 мм рт ст. ОИМ не было. Со слов, перенес ОНМК. ОИМ, ОНМК не переносил. Много лет клиника стенокардии, последний год III ФК. Регулярно принимал конкор, энап, кардикет, коринфар – эпизодически. Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев – повышение АД, сопровождающееся головной болью, головокружением, шаткость при походке, кроме того, беспокоит одышка при незначительной нагрузке, перебои в работе сердца. Настоящая госпитализация плановая для обследования и подбора терапии.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 10.06
|
| 5,1
|
| 4,8
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
|
| |
|
|
|
|
|
| Общ. ан. мочи:
| дата
| Кол-во,
мл.
| цвет
| отн. плотн.
| Р-я
| лейкоц
| Эпит плоск
| | 10.06.
|
| желтый
|
|
| 0-1
| немного
| Анализ мочи по Нечипоренко:
| дата
| лейкоциты
| эритроциты
| цилиндры
| белок
| рН
| | 21.06.10.
|
| нет
| нет
| нет
|
| Биохимия крови:
| дата
| общий белок
г/л
| креатинин
(сыв.)
мкмоль/л
| мочевина
ммоль/л
| ТГ
| Холестер
ммоль/л
| | 10.06.
|
| 102,0
| 7,3
| 1,3
| 4,5
| | общий
билируб
мкмоль/л
| натрий
моль/л
| калий
ммоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| ГГТ
Ед/л
| ЩФ
Ед/л
| | 18,0
|
| 5,0
|
|
|
|
| | | | | | | | | | |
Сахар крови (ммоль/л):моль/л.
| Дата /время
| 7.00
| | 10.06.10
| 5,0
| ЭКГ (снимал и расшифровывал): синусовый ритм. ЧСС – 70 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ. БПНПГ. Рубцовые изменения в передних отделах. В динамике: урежение ритма.
Рентгенография органов грудной клетки: Состояние после коронарного шунтирования: цепочка металлических скрепок параортально слева, 8 металлических швов на грудине. Легочные поля эмфизематозные, без очаговых и инфильтративных затемнений, базальные отделы с признаками невыраженного пневмосклероза, поджаты и немного гиповентилированы за счет высокого расположения куполов диафрагмы, корни легких уплотнены, не расширены, уплотнена париетальная плевра от верхушки паракостально латерально до диафрагмы, видна плевра по ходу горизонтальной междолевой щели справа. Костно-диафрагмальные синусы дифференцируются. Сердце – гипертрофия левого желудочка, аорта уплотнена, локальное расширение в восходящем отделе.
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стабильную ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка с пристеночным организовавшимся тромбом. Относительная недостаточность митрального клапана (регургитация III ст).
Ежедневный прием препаратов:
· Кордарон 200 мг – по 1 таб утром
· Тромбо АСС 100 мг – по 1 таб вечером
· Урегит 50 мг – по 1 таб утром (чередовать с фуросемидом 40 мг – по 1 таб
|
|
| Круглушин Игорь Александрович, 64 года
| Состояние при поступлении: Поступил 18.06.10 г. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 51 в 1 мин. АД – 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Анамнез: Артериальная гипертензия много лет с максимальными подъемами АД до 200/100 мм рт ст. Привычное АД 130-140/80-90 мм рт ст. ОИМ, ОНМК не переносил. В 2008 году впервые выявлена блокада ЛНПГ. По КАГ – многососудистое поражение. В ноябре 2008 года выполнено АКШ: ВТК+ДА, МКШ. ПМЖВ. регулярная терапия: тевитен, тромбо АСС, кордарон. Ухудшение состояния с 15.06.10 - на фоне повышения АД – рецидивирующие ангинозные боли. Экстренно госпитализирован в БКР 18.06.10. После стабилизации состояния переведен в 5 кардиологическое отделение.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 18.06.
|
| 5,4
|
| 8,3
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
| -
| -
|
|
|
| Общ. ан. мочи:
| дата
| Кол-во,
мл.
| цвет
| отн. плотн.
| Р-я
| лейкоц
| Эпит плоск
| | 19.06.
|
| Сол.желт
|
|
| 0-1
| един
| Биохимия крови:
| дата
| общий белок
г/л
| мочевина
ммоль/л
| калий
ммоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| ЩФ
Ед/л
| | 18.06.
|
| 7,9
| 5,7
|
|
|
| | Холестер
ммоль/л
| общий
билируб
мкмоль/л
| натрий
моль/л
|
| | 6,3
| 11,5
|
| Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| 13.00.
| 17.00.
| 21.00.
| | 18.06.10.
|
| 9,7
|
|
| | 19.06.10.
| 5,4
| 9,9
|
| 7,6
| | 20.06.10.
| 7,1
|
|
|
| ЭКГ (снимал и расшифровывал): синусовая брадикардия, ЧСС 51 в мин. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ. БПВЛНПГ. При контроле ЭКГ – без существенной динамики, ЧСС 69 в мин.
Ежедневный прием препаратов:
· Кордарон 200 мг – по 1 таб утром
· Тромбо АСС 100 мг – по 1 таб вечером
· Кардикет 40 мг – по 1 таб 2 раза в день
· Валсафорс 80 мг – по 1 таб 2 раза в день (или лозап 50 мг – по 1 таб 2 раза в день)
· Тулип 10 мг – по 1 таб на ночь под контролем АлТ, АсТ, липидного спертра
Диабетон МВ 30 мг – по 1 таб утром
Диагноз клинический: ИБС. Нестабильная стенокардия с исходом в стабильную ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после АКШ от 11.2008 года.
|
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Поступил 14.06.10 г. в 9:20
Жалобы на слабость, повышение АД до 150/100, головные боли.
Со слов б-ного, приступы гипертонии стали возникать когда появились симптомы ОРВИ с 05.06.2010 г. Повышение температуры до 39.9 гр.С., озноб. Слабость. К 11.06.2010 симптомы ОРВИ прошли. В ночь с 13.06 на 14.06 у пациента появилась головная боль, головокружение, рвота. Самостоятельно обратился в ПДО ГКБ №11.
На момент курации жалобы на головную боль, слабость. Ад 120/80.
Органы дыхания: Перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, бронхофония симметрична во всех отделах, хрипы отсутствуют.
Органы кровообращения: Сердечный толчок в 5 межреберье площадью 1,5 см умеренный. Границы сердца: правая – на 1 см от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 уд. В мин. АД 120/80
Рентгенологическое исследование органов грудной полости от 15.06 – лёгкие эмфизематозные, без патологических теней; корни уплотнены, малоструктурны; усилен лёгочный рисунок. Тень сердца – талия сглажена, гипертрофия левого желудочка; аорта уплотнена.
Статистика АД с 06:00 16.06.10 г. по 17.06.2010 г. 10:50. Заключение: Вариабельность АД в активный и пассивный период времени находятся в пределах нормы. Единичные кризы повышения АД до 160/130.
ЭКГ от 18.06.2010 (расшифровывал):: синусовый ритм, вариант нормы ЭКГ.
Диагноз: Артериальная гипертония 1 ст поставлена на основании жалоб и статистики АД.; риск 1 ст., гипертонический криз от 14.06.10 г.
Назначено лечение: Конкор по 5 мг ½ т. 2 р. в день. Глицин по 2 т. 3 р. в день; S. Amicacini 0,75 в/в 2-х кратно; T. Trombo ASS 100 по 1 т. вечером.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Поступил 21.06.10г.
Жалобы на давящую боль за грудиной.
С 2005 г.страдает артериальной гипертензией с max Ад 220/120. С апреля 2010 страдает ИБС, стенокардия. Регулярно принимает нитросорбит на ночь. Настоящее ухудшение с 4:00 (21.06.10 г.), когда на фоне повышение АД развились сердечные боли. Госпитализирован скорой в ГКБ №11
Органы дыхания: Перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, бронхофония симметрична во всех отделах, сухие рассеянные хрипы.
Органы кровообращения: Сердечный толчок в 5 межреберье площадью 1,5 см умеренный. Границы сердца: правая – на 1 см от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 94 уд. В мин. АД 170/100
Ан. крови:
| дата
| К
ммоль/л
| Na
моль/л
| Cа
ммоль/л
| | 21.06.
| 5,22
|
| 1,30
| Биохимия крови:
| дата
| общий белок
г/л
| креатинин
(сыв.)
мкмоль/л
| мочевина
ммоль/л
| ТГ
| Холестер
ммоль/л
| | 21.06.
|
| 79,0
| 2,7
| 1,1
| 6,0
| | общий
билируб
мкмоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| ЩФ
Ед/л
| | 6,0
|
|
|
| Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 21.06.
|
| 4,1
|
| 4,9
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
|
| -
|
|
|
| Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4 ст., обострение. ХОБЛ II ст., ДН II ст. Ожирение II ст. ЖКБ хронический калькулёзный холецистит.
Ежедневный прием препаратов:
T. Verapamili 30 mg 3 р в/д;
|
| 22.06
| Столяров Николай Ильич, 62 года
| ЭХО-КГ (присутствовал): Створки митрального клапана уплотнены, разнонаправлены, площадь митрального отверстия в норме, пролапса 0,5. Основание аорты – 3,4 см; стенка уплотнена, восходящий отдел не расширен. Створки аортального клапана плотные, систолическое раскрытие 1,8 см. Створки трикуспидального клапана уплотнены. Легочная артерия в норме, Р сист. 31 мм рт ст.
Левое предсердие 4,0 см, 89 куб. см. Правое предсердие 67 куб. см. Левый желудочек: КДР ЛЖ – 4,8 см; толщина задней стенки в диастолу 1.0 см, толщина МЖД 1,0 см, КДО - 127 мл; КСО - 81 мл; ФВ% - 36%. Правый желудочек: КСР из субкостального (парастернального) доступа – 2,95 см, толщина стенки 0,65 см. Нижняя полая вена – норма, на вдохе спадается более 50%. Жидкость в полости перикарда не выявлено. Доплер-ЭХО-КГ: Митральная регургитация I-II ст., трикуспидальная регургитация I ст, аортальная регургитация 0 ст, регургитация клапана легочной артерии 0-1 ст. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу.
Заключение: Визуализация затруднена. Уплотнена стенка аорты и створки клапанов. Дилатация обоих предсердий. Недостаточность митрального клапана I-II. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка по I типу. Гипертрофия миокарда свободной стенки правого желудочка Легочная гипертензия. Признаки базальнонижней аневризмы. Гипоакинез межжелудочковой перегородки, нижней и задней стенок со снижением глобальной сократимости. Незначительное снижение глобальной сократимости левого желудочка.
УЗДГ МАГ (присутствовал): спектральные признаки снижения эластичности сосудистой стенки. ЛСК снижена. В дистальном отделе правой ОСА циркулярная АСБ (3) стеноз по S 40% без влияния на кровоток. Слева при поперечном сканировании дистальнее бифуркации ОСА в одном из сосудов (латерально-отходящем) кровоток не определяется. Просвет выполнен гипоэхогенным содержимым. В сохранном сосуде спектр кровотока характерен для НСА, в ОСА – редуцированный кровоток – признаки окклюзии левой ВСА. Кровоток по НБА слева ретроградный, с четкой реакцией на компрессию. ПА лоцированы, кровоток ассиметричен. В левой ПА пиковая ЛСК ниже на 40 %, однако, в проксимальном сегменте участков стенозирования не выявлено.
|
|
| Илюшин Геннадий Васильевич
| Поступил 08.06.2010 в 12:40 в плановом порядке, жалоб не предъявляет.
Повод для госпитализации послужили выявленные при ЭКГ эпизоды депрессии сегмента ST до 2,5 мм. Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС, снижение питания в боковых отделах ПЖ. Пациент длительное время страдает ХОБЛ.
Органы дыхания: перкуторный звук лёгочный с коробочным оттенком; дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
Органы кровообращения: сердечный толчок в 5 межреберье справа, границы сердца: правая – на 1 см вправо от края грудины, верхняя – 3 м/р слева, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 130/80.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): лёгочные поля прозрачны, корни уплотнены.В п/поля левого лёгкого линейная тень дисковидного ателектаза, плевральные наслоения в правомкардио-диафрогмальном углу. Аорта склерозированна, расширение тени ЛЖС
|
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=82 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
ЭхоКГ (присутствовал): Уплотнена стенка аорты. В проекции правой коронарной створки визуализуется округлое гиперэхогенное образование с формированием недостаточности клапана II ст. Камеры сердца не расширены. Гипертрофии миокарда не выявлено. Сократимость в норме. Для идентификации образования на АК показано проведение ЧПЭХОКГ.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=21 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=88 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
Общ. ан. мочи:
| дата
| Кол-во,
мл.
| цвет
| отн. плотн.
| Р-я
| Кетон. Тела
| лейкоц
| Эпит плоск
| | 22.06.
|
| Сол.солом
|
|
| положит
| 0-2
| един
|
|
| 23.06
| Столяров Николай Ильич, 62 лет
| ФВД (присутствовал): ВСЛ в норме. Значительная обструкция мелких бронхов; средних и крупных – умеренная. ЖЭЛ, ФЖЕЛ. ОФВ 1 в норме.
|
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=79 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Жалобы на плохой сон. Ночью беспокоили боли за грудиной, купировал нитроглицерином.. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=80 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
|
|
| Арбузов
| ЭГДС (присутствовал): поверхностный гастрит.
|
|
| Фролов О.П.
| ЭГДС (присутствовал): поверхностный гастрит.
|
| 24.06
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=81 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
Произведена чреспищеводная ЭхоКГ в НИИТИО (присутствовал): Обнаружен кальцинат на пр. створки коронарного клапана, незначительная вегетация на трёхстворчатом клапане. Бак. эндокардит. Недостаточность аортального клапана. Показано динамическое наблюдение.
Писал этапный эпикриз.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, купировал нитроглицерином. Боли в районе XI-XII грудных позвонков с лево. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=110/80 ЧСС=83 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
Доза нитратов увеличена до 100 Ед/сут
|
|
| Колбина Валентина Николаевна
73 года
| Диагноз: Пневмония. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Мерцательная аритмия. Кардиосклероз.
УЗИ плевральной полости (присутствовал):В обеих плевральных полостях определяется однородная жидкость. Справа – до IVребра, слева – небольшое количество в синусе. Двусторонний гидроторакс. Намечена точка для пункции с права.
Пункция плевральной жидкости (присутствовал): Под местной анестезией 0,5% р-ра новокаина на намеченной УЗИ точкой произведена пункция. Получено 300 мл соломенно жёлтой жидкости, отправлено на лабораторное исследование.
|
|
| Сорокина Мария Сергеевна
63 года
| ЭКГ (снимал и расшифровывал):базовый синусовый ритм. Среднее ЧСС = 61. Минимальное 42, максимальное 95. ЖЭС 105, НЖЭС 5, Желудочковая тахикардия 1.
|
|
| Ильина Раиса Васильевна
| ЭГДС (присутствовал): Состояние после резекции желудка (Бильрот II от 1997 г.), патологии не выявлено.
|
|
| Участвовал в клинико-анатомической конференции:б-ной 55 лет лечился в феврале 2010г. в 5 к/о с Д-з: Аортальный стеноз II ст.ИБС: ОИМ. Стенокардия IIФК. Атеросклероз. Кардиосклероз. Постгемморагическая анемия. Эрозивный гастрит. Лёгочная гипертензия. Хроническое лёгочное сердце. Не толерантность к глюкозе. Ожирение III ст.
Потеря сознания, остановка дыхания, фибрилляция желудочков, клиническая смерть. Реанимация с восстановлением ритма, постановка на ИВЛ, повторная остановка сердца.
На вскрытии диагноз подтвердился.
Прослушал лекцию «Аортальный склероз».
|
| 25.06
| Круглушин Игорь Александрович, 64 лет
| ФВД (присутствовал): ВСЛ, проходимость бронхов, ЖЕЛ, ФЖЕЛ в норме. ОФВ1- 95%, инд. Тиффно 106 %.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, эмфизематозные. Пневмосклероз.
Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| 11.30
| | 25.06.10.
| 6,0
| 8,3
| |
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
|
|
| Столяров Николай Ильич, 62 лет
| Суточное мониторирование АД от 25.06.10:Криваясистолического и диастолического артериального давления по нормотоническому типу (вариант нормы). Среднее систолическое и диастолическое АД за сутки: САД – 104,83 мм.рт.ст; (N 100-130) ДАД – 66,39 мм.рт.ст; (N 60-80). По степени ночного снижения систолического и диастолического АД пациент относится к группе dipper, СИСАД=10% (dipper=10-22%), СИСАД=13,1% (dipper=10-22%).
Вариабельность АД в активный и пассивный периоды в пределах нормы. Антигипертензивная терапия подобрана удовлетворительно.
|
| 26.06
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков с лево. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=130/80 ЧСС=75 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
|
| 28.06
| Столяров Николай Ильич, 62 лет
| УЗИ почек (присутствовал):Нефролитиаз двухсторонний.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной, прошли самостоятельно в покое. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Усиление кашля с выделением небольшого количества мокроты. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=130/70 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 28.06.
|
| 4,6
|
| 6,3
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
|
| -
|
|
|
| Биохимия крови:
| дата
| Амилаза крови
Ед/л
| | 28.06.
|
| |
|
| Завьялов Вячеслав Евгеньевич
71 год
| Поступил 27.06.10 г. в 11:45
Жалобы: жалобы на общую слабость, одышки при незначительной нагрузке, кашель с отхождением светло-желтой мокроты, давящие боли за грудиной при ходьбе менее 500 метров, головокружение, эпизоды недержания мочи.
Anamnesis morbi: А ртериальная гипертензия много лет с максимальными подъемами АД до 220/110 мм рт ст, привычные цифры АД 120/80 мм рт ст. В 1988, 1991 гг перенес ОИМ. Со слов, перенес ОНМК. 12.03.10. в связи с повышением ПСА до 6 нг/мл выполнена биопсия предстательной железы (высокодифференцированная аденокаррцинома). С 15.10.07. по 14.11.07. госпитализация в урологическое отделение. Диагностирован Рак предстательной железыТ1NоMо. Проведена брахитерапия предстательной железы. В последующем наблюдался у уролога. Амбулаторно принимал омник, верошпирон, кордипин, вазокардин, кардикет, моноприл. Ухудшение состояния с 26.06.10 кашель с отхождением светло-желтой мокроты, усиление одышки. Вызвал СП. Экстренно госпитализирован.
ЭКГ (снимал и расшифровывал): Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 28.06.
|
| 4,6
|
| 15,7
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
|
| -
|
|
|
| Биохимия крови:
| дата
| общий белок
г/л
| креатинин
(сыв.)
мкмоль/л
| мочевина
ммоль/л
| ТГ
| Холестер
ммоль/л
| С-реактивный белок
Мг/дл
| | 28.06.
|
| 142,0
| 10,9
| 1,2
| 4,4
| 9,0
| | общий
билируб
мкмоль/л
| натрий
моль/л
| калий
ммоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| ГГТ
Ед/л
| ЩФ
Ед/л
| Серомукоид
Ед
| | 7,0
| 149,0
| 4,3
|
|
|
|
| 0,41
| | | | | | | | | | | Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| | 28.06.10.
| 5,5
| Рентгенологическое исследование органов грудной полости (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, эмфизематозы. Пневмосклероз.
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
Ежедневный прием препаратов:
T. Kavdiket 20 по 1 т. 2 р в/д; T. Concor 5 по 1 утр. и веч.; T/ Verospirom 100 по 1 т. утром; T/ Ambroxoli 30 по 1 т. 2 р в/д; S. Cefotaximi 1,0 * 2 р в/д; T. Furosemid 40 по 1 т. утром; T. Kuranbili 25 по 1 т. 3 р в/д
|
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=78 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 28.06.
|
| 5,0
|
| 6,2
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хащенко Станислав Сергеевич 22 г.
| Состояние при поступлении: Поступил 28.06.10 г. в 10:35. Состояние средней степени тяжести Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 17 в 1 мин. АД 150/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Анамнез: Считает себя больным 1-2 дня, когда возникли повышения АД с max значениями до 170/90 мм.рт.ст. Вызвал скорую. До настоящего времени повышение значений АД не выявлялось.
ЭКГ (снимал и расшифровывал): Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС
Диагноз: Артериальная гипертензия 2 ст., риск требует уточнения.
Назначены лабораторные исследования:общий анализ мочи, б/х анализ крови, общий анализ крови
Назначены лекарства: T. Glicini – 2 таб 3 р.в день; T. Presfarinum – 1 таб утром
|
| 29.06
| Круглушин Игорь Александрович, 64 лет
| Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| 13.00.
| 17.00.
| 21.00.
| | 29.06.10.
| 6,2
| 7,1
|
|
| ЭХО-КГ (присутствовал): Аорта: 3,05 см, стенки уплотнены. Створки АК: уплотнены, раскрытие до 1,65 см. Створки МК: уплотнены, противофаза сохранена. Площадь митрального отверстия в норме. Пролапса нет. Створки ТК: уплотнены. Створки клапана легочной артерии: уплотнены. Левое предсердие: 3,75 см, 45 мл. Правое предсердие: 35 мл. Правый желудочек: 2,5 см, толщина стенки 0,4 см. Легочная артерия: норма, Р сист. ЛА: 23 мм рт ст. Межжелудочковая перегородка: 1,2 см. Задняя стенка ЛЖ: 1,1 см. КДР ЛЖ: 4,78 см. КСР ЛЖ: 2,8 см. КДО ЛЖ: 90 мл. КСО ЛЖ: 36 мл. ФВ % (Simpson): 60 %. Нижняя полая вена: норма, на вдохе колабирует более 50 %. Жидкости в полости перикарда не обнаружено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Доплер-ЭХО-КГ: Митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация I ст, аортальная регургитация 0 ст, регургитация клапана легочной артерии I ст. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу.
Заключение: Уплотнена стенка аорты. Кальцинаты в основании створок аортального и митрального клапанов. Камеры сердца не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции по I типу. Сократимость в норме. Асинхронное движение МЖП (БЛНПГ). Уплотнены листки перикарда, незначительное количество жидкости в полости перикарда.
Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 60 в 1 мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, регулярный. Дизурии нет. Отеков нет.
Заполнял выписной эпикриз.
|
|
| Каминский Владимир Васильевич
63 года
| Состояние средней тяжести. Утром беспокоили сжимающие боли за грудиной. После приёма лекарств боли прошли. Давящие боли в теменной области головы. Боли в районе XI-XII грудных позвонков слева. Усиление кашля с выделением небольшого количества мокроты. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Рассеянные сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве по всей поверхности лёгких. ЧДД=17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/65 ЧСС=73 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет.
Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| 11.30
| | 28.06.10.
| 5,6
| 7,3
| |
|
| Гундарёв Алексей Иванович
46 лет
| Состояние Относительно удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80. ЧСС=76 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Продолжена плановая терапия.
|
|
| Завьялов Вячеслав Евгеньевич
71 год
| Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с обильным количеством светлой мокроты. Отдышка в покое. Небольшая пастозность стоп и н/з голеней. Дыхание жёсткое. В нижних отделах обоих лёгких, не звонкие мелкопузырчатые хрипы, с двух сторон по всей поверхности обоих лёгких сухие дискантовые хрипы. ЧДД= 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД=120/80 ЧСС=78 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стула не было 3 дня. Дизурии нет. Эпизодические недержания мочи.
|
|
| Хащенко Станислав Сергеевич 22 г.
| R-графия органов грудной клетки (присутствовал): Лёгкие без патологических теней, лёгкие эмфизематозные, пневмосклероз.
Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость. Отёков нет. Дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. ЧДД=17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД = 130/85, ЧСС=75 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул был. Дизурии нет. Плановая терапия продолжена.
Общ. ан. крови:
| дата
| HB (г/л)
| Эритр.
1012 /л
| Тромбоц.
109 /л
| Лейкоц.
109 /л
| Палочк.
%
| | 29.06.
|
| 5,7
|
| 7,9
|
| | Сегмент.
%
| Эозиноф.
%
| Базоф.
%
| Лимфоц.
%
| Мон
%
| СОЭ
мм/ч
| |
|
| -
|
|
|
| Общ. ан. мочи:
| дата
| Кол-во,
мл.
| цвет
| отн. плотн.
| Р-я
| лейкоц
| Эпит плоск
| | 29.06.
|
| желт
|
|
| 0-1
| един
| Биохимия крови:
| дата
| общий белок
г/л
| мочевина
ммоль/л
| Холестер
ммоль/л
| общий
билируб
мкмоль/л
| натрий
моль/л
| | 29.06.
|
| 6,6
| 6,8
| 25,0
2,0
23,0
|
| | калий
ммоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| ЩФ
Ед/л
| Креатинин
| Триглицериды
| | 5,0
|
|
|
| 89,0
| 2,1
| Сахар крови (ммоль/л):
| Дата /время
| 7.00
| | 29.06.10.
| 4,1
|
|
| 30.06
| Столяров Николай Ильич, 62 лет
| Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 75 в 1 мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул оформленный, регулярный. Дизурии нет. Отеков нет.
Биохимия крови:
| дата
| Креатинин
Мкмоль/л
| мочевина
ммоль/л
| Холестер
ммоль/л
| калий
ммоль/л
| АЛТ
Ед/л
| АСТ
Ед/л
| | 30.06.
| 94,0
| 3,0
| 6,3
| 4,6
|
|
| Заполнял выписной эпикриз.
|
Поиск по сайту:
|