В ред. постановления Правительства РФ от 26 февраля 2004 г. № 110
| Форма № | Р |
| В _____________________________________________________________________________________________ |
(наименование регистрирующего органа) (код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
| 1. | Данные индивидуального предпринимателя на русском языке | |
| 1.1. | Фамилия | |
| 1.2. | Имя | |
| 1.3. | Отчество (при наличии) |
| 2. | Данные индивидуального предпринимателя(заполняются латинскими буквами)* | |
| 2.1. | Фамилия | |
| 2.2. | Имя | |
| 2.3. | Отчество (при наличии) |
| 3. | Пол |
| 4. | Сведения о рождении | |
| 4.1. | Дата рождения | |
| 4.2. | Место рождения |
| 5. | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.1. | Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства | ||||||||||||||||||||||||||||
| (нужное отметить знаком V) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.2. | Страна, гражданином которой является физическое лицо** | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Место жительства в Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.1. | Почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.2. | Субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.3. | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.4. | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.5. | Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.6. | Улица (проспект, переулок и т. д.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.7. | Номер дома (владение) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.8. | Корпус (строение) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.9. | Квартира (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Контактный телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 7.1. | Код | 7.2. Телефон | 7.3. Факс | ||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Количество видов экономической деятельности _______(сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А) |
__________________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем
личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
** Заполняется иностранным гражданином.
| Страница |
| Форма № | Р |
| 9. | Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации* | |||||||||||||
| 9.1. | Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||
| 9.2. | Серия | 9.3. | Номер | 9.4. | Дата выдачи | |||||||||
| 9.5. | Кем выдан | |||||||||||||
| 9.6. | Код подразделения | - | ||||||||||||
| 10. | Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним ** | ||||||||||||||
| 10.1. | Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности | Вступление в брак | Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным | Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным | |||||||||||
| (нужное отметить знаком – V) | |||||||||||||||
| 10.2. | Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним | ||||||||||||||
| 10.3. | Номер документа | ||||||||||||||
| 10.4. | Дата выдачи | ||||||||||||||
| 10.5. | Кем выдан | ||||||||||||||
| 11. | Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства *** | |
| 11.1. | Вид документа | |
| 11.2. | Номер документа | |
| 11.3. | Дата выдачи | |
| 11.4. | Кем выдан |
| 12. | Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации*** | ||||||
| 12.1. | Вид на жительство | Разрешение на временное проживание | |||||
| (нужное отметить знаком V) | |||||||
| 12.2. | Номер документа | ||||||
| 12.3. | Дата принятия | ||||||
| 12.4. | Кем выдан | ||||||
| 12.5. | Срок действия разрешения | ||||||
| 12.6. | Действителен по (для вида на жительство) | ||||||
_________________________
* Заполняется гражданином Российской Федерации.
** Заполняется в случае, если физическое лицо является несовершеннолетним.
*** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
| Страница |
| Форма № | Р |
| 13. | Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
Перечень документов указывается в листе Б
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам.
(подпись)
|
| 14. | Заполняется в соответствии со статьей 80 «Основ законодательства Российской Федерации о нотариате» |
| 14.1. |
|
Подпись заявителя свидетельствую
Нотариус
М. П. (подпись)