• Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц (рис. 1 -15). Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.
• Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).
Рис. 1 - 1 5. Тест для определения силы m. sternocleidomastoideus.
Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.
• Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы (рис. 1 - 16). Больному предлагают "пожать плечами", преодолевая противодействие врача.
• Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы (рис. 1 - 17). Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону до горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.
Рис. 1 - 1 6. Тест для определения силы верхней порции m. trapezius.
Рис. 1 - 1 7. Тест для определения силы m. deltoideus.
• Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча (рис 1- 18). Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.
• Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча (рис. 1-19). Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.
Рис. 1 - 1 8. Тест для определения силы m. bicipitis brachii.
Рис. 1 - 19. Тест для определения силы m. triceps brachii.
Рис. 1 -20. Тест для определения силы m. extensoris carpi ulnaris.
• Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти (рис. 1 -20). Пациент разгибает и приводит кисть С выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.
• Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец (рис. 1-21, а, б). Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между 1 и V пальцами и испытывают силу прижатия.
• Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец (рис. 1-22). Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.
• Разгибание основных фаланг 11-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца (рис. 1-23). Больной разгибает основные фаланги 11-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.
Рис. 1 -2 1. Тесты для определения силы m. opponens pollicis: а - пальцепальцевое исследование; б - исследование с помощью бумажной полоски.
Рис. 1 -22. Тест для определения силы m. abductoris digiti quinti.
Рис. 1 -23. Тест для определения силы m. extensoris digitorum communis.
• Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц (рис. 1-24). Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы.
• Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра (рис. 1- 25). Исследование про водят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию.
Рис. 1 -24. Тесты для определения силы m. iliopsoas: в положении больного лёжа (а) и сидя (б).
Рис. 1 -25. Тесты для определения силы m. quadricipitis femoris: в положении пациента лёжа (а) и сидя (6).
Рис. 1 -26. Тесты для определения силы m. biceps femoris: в положении пациента лёжа на спине (а) и лёжа на животе (6).
Рис. 1 -27. Тесты для определения силы m. tibialis anterior (а) и m. extensor digitorum longus (6).
Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.
• Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы) (рис. 1- 26).
Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой.
Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.
• Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней большеберцовой мышцы (рис. 1-27).
Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.
• Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы (рис. 1-28). Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.
Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике (см., например, Скоромец А.А. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - СПб., 2007).
Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для про верки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.
Рис. 1 -28. Тест для определения силы m. gastrocnemius: в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б).
• Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти пациента просят максимально сильно сжать врачу три-четыре пальца руки и во время пожатия стараются высвободить свои пальцы. Тест про водят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу. Следует учитывать, что сила пожатия в большей степени зависит от сохранности мышц предплечья, поэтому при слабости мелких мышц кисти рукопожатие может оставаться довольно сильным. Точно измерить силу сжатия кисти можно с помощью динамометра.
Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но и феномен миотонии действия, наблюдаемый при таких наследственных нервно-мышечных заболеваниях, как дистрофическая и врождённая миотония.
После сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной с феноменом миотонии действия не может быстро разжать свою кисть.
• Для выявления слабости в проксимальных отделах ног обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу.
Например, при миодистрофии Дюшенна ребёнок прибегает к вспомогательным приёмам при вставании ("взбирание по самому себе").
• Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и "носочках".
• Центральный (пирамидный) парез рук можно выявить, предложив пациенту с закрытыми глазами удерживать выпрямленные руки с почти соприкасающимися ладонными поверхностями немного выше горизонтального уровня (проба Барре для верхних конечностей). Рука на стороне пареза начинает опускаться, при этом кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь "пронаторный дрейф"). Эти постуральные расстройства считаются весьма чувствительными признакам и центрального пареза, позволяющими выявлять его даже тогда, когда прямое исследование силы мышц не обнаруживает каких-либо нарушений.
• у пациентов с подозрением на миастению важно установить, не нарастает ли слабость в мышцах головы, туловища и конечностей при нагрузке. Для этого они вытягивают перед собой руки и смотрят на потолок. В норме человек способен находиться в такой позе не менее 5 мин. Используют и другие провоцирующие мышечную утомляемость пробы (приседания. громкий счёт до 50. повторное открывание и закрывание глаз). Наиболее объективно миастеническое утомление можно выявить с помощью динамометра: измеряют силу сжатия кисти в кулак. затем пациент быстро выполняет 50 интенсивных сжатий обеих кистей в кулак. после чего вновь про водят динамометрию кистей.
В норме сила сжатия кистей остаётся практически одинаковой до и после такой серии сжатий кистей в кулак. При миастении после физических напряжений мышц кисти сила сжатия динамометра снижается более чем на 5 кг.
Исследование рефлексов
В клинической практике исследуют глубокие (на растяжение мышц) и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) рефлексы.
Глубокий (миотатический) рефлекс - непроизвольное сокращение мышцы в ответ на раздражение содержащихся в ней рецепторов мышечных веретён. которое. в свою очередь. обусловлено пассивным растяжением мышцы. Такое растяжение в клинической практике обычно достигается коротким отрывистым ударом неврологического молоточка по сухожилию мышцы. Характеристики глубоких рефлексов отражают целостность всей рефлекторной дуги (состояние чувствительных и двигательных волокон периферического нерва. задних и передних корешков спинномозговых нервов. соответствующих сегментов спинного мозга). а также соотношение тормозных и активирующих надсегментарных влияний.
Глубокий рефлекс вызывают лёгким быстрым ударом по сухожилию расслабленной и немного растянутой мышцы. При нанесении ударов кисть руки должна совершать свободное колебательное движение в лучезапястном суставе, рукоятку неврологического молоточка удерживают неплотно, чтобы молоточек мог совершать некоторое дополнительное колебательное движение вокруг точки его фиксации.
Следует избегать "заколачивающих" движений рукой. Пациент должен находиться в достаточно расслабленном состоянии и не прилагать усилий к удержанию равновесия; его конечности должны располагаться симметрично. Если пациент напрягает мышцу. рефлекс снижается либо вообще исчезает. Следовательно. если рефлекс вызывается с трудом. внимание пациента отвлекают от исследуемой области: например (при исследовании рефлексов с ног). просят крепко сжать зубы либо сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны (приём Ендрасика).
Выраженность глубоких рефлексов иногда оценивают по 4-балльной шкале: 4 балла -резко повышенный рефлекс; 3 балла - оживлённый. но В пределах нормы; 2 балла - нормальной выраженности; 1 балл - сниженный; 0 баллов - отсутствует. Выраженность рефлексов у здоровых лиц может значительно варьировать. В норме рефлексы на ногах обычно выражены более чётко и вызываются легче. чем на руках. Небольшое двустороннее оживление глубоких рефлексов не всегда свидетельствует о поражении пирамидной системы; оно может наблюдаться и у ряда здоровых лиц при повышенной возбудимости нервной системы. Резкое повышение глубоких рефлексов. часто сочетающееся со спастичностью. свидетельствует о поражении пирамидной системы. Снижение или отсутствие рефлексов должно настораживать: нет ли у больного невропатии или полиневропатии?
Двусторонняя гипорефлексия и гиперрефлексия имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с асимметрией рефлексов. которая обычно свидетельствует о наличии заболевания.
Рекомендуется исследовать следующие глубокие рефлексы.
• Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс, сгибательнолоктевой рефлекс) замыкается на уровне C5-C6
• Врач укладывает слегка согнутую в локтевом суставе руку пациента на своё предплечье. обхватывает локтевой сустав четырьмя пальцами снизу. а большой палец располагает сверху на сухожилии двуглавой мышцы (рис. 1-29). Наносят короткий и быстрый удар молоточком по большому пальцу своей руки. Оценивают сокращение двуглавой мышцы плеча и степень сгибания руки пациента.
Рис. 1 -29. Исследование рефлекса с двуглавой мышцы плеча. а - расслабленная верхняя конечность больного находится на предплечье обследующего; б - расслабленная верхняя конечность больного находится на животе, локтевой сустав опирается на постель.
• Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс, разгибательно- локтевой рефлекс) замыкается на уровне C7-C8 Врач, стоя спереди от пациента, поддерживает его полусогнутую руку за область локтевого сустава и предплечья (либо поддерживает отведённое плечо пациента непосредственно над локтевым суставом, предплечье при этом свободно свисает вниз) (рис. 1-30) и наносит удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча на 1- 1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости. Оценивают степень рефлекторного разгибания руки в локтевом суставе.
• Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс замыкается на уровне C5-C8 Врач свободно размещает руку пациента на своей кисти так, чтобы она была согнута в локтевом суставе под углом приблизительно 1000, а предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией (рис. 1-31).
Рис. 1 -30. Исследование рефлекса с трёхглавой мышцы плеча. а - предплечье больного свободно свисает; б - расслабленная верхняя конечность лежит на кисти и предплечье обследующего.
Рис. 1 -31. Исследование карпорадиального рефлекса в положении больного стоя (а) и лёжа на спине (б). Удары молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости, оценивая сгибание в локтевом суставе и про нацию предплечья. У лежащего на спине пациента исследование проводят аналогично, но кисти его согнутых в локтевых суставах рук находятся на животе. Если рефлекс исследуют у больного в положении стоя, кисть его полусогнутой в локтевом суставе руки удерживается в необходимом (полупронированном) положении рукой врача.
При исследовании глубоких рефлексов на руке особое внимание следует обращать на зону распространения рефлекторной реакции. Например, при вызывании сгибательно-локтевого или карпорадиального рефлекса может возникать сгибание пальцев кисти, что свидетельствует о поражении центрального мотонейрона.
Иногда наблюдают инверсию (извращение) рефлекса: например, при вызывании бицепс-рефлекса возникает сокращение не двуглавой, а трёхглавой мышцы плеча.
Такое нарушение объясняется распространением возбуждения на соседние сегменты спинного мозга при наличии у больного повреждения переднего корешка, иннервирующего двуглавую мышцу плеча.
• Коленный рефлекс замыкается на уровне L3-L4
• При проверке этого рефлекса у лежащего на спине пациента ноги должны находиться в полусогнутом положении, а стопы соприкасаться с кушеткой. Чтобы пациент смог расслабить мышцы бедра, врач подводит свои руки под его колени, поддерживая их (рис. 1-32). Если расслабление недостаточное, просят пациента с силой давить стопами кушетку или используют приём Ендрасика (рис. 1-33). Удары молоточком наносят по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Оценивают степень разгибания в коленном суставе, отмечая, не распространяется ли рефлекторная реакция на приводящие мышцы бедра. При исследовании рефлекса у сидящего пациента необходимо, чтобы его пятки свободно соприкасались с полом, а ноги быть согнуты под тупым углом в коленных суставах. Одной рукой обхватывают дистальный отдел бедра пациента, второй - наносят удар молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра.
При таком варианте исследования рефлекторное сокращение мышцы можно не только увидеть, но и ощутить рукой, находящейся на бедре. Коленный рефлекс можно также исследовать, когда пациент сидит в позе "нога на ногу" либо когда сидит на высоком стуле так, что его голени свободно свисают, не касаясь пола.
Эти варианты позволяют наблюдать плохо затухающий, "маятникообразный" коленный рефлекс (при патологии мозжечка) либо рефлекс Гордона (при хорее Гентингтона или малой хорее), заключающийся в том, что после нанесения удара по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра голень разгибается и некоторое время задерживается в этом положении.
Рис. 1 -32. Исследование коленного рефлекса в положении больного лёжа на спине.
Рис. 1 -33. Исследование коленного рефлекса с использованием приёма Ендрасика.
• Ахиллов рефлекс замыкается на уровне S1-S2 Суть этого рефлекса в том. что у лежащего на спине больного одной рукой обхватывают стопу исследуемой ноги, сгибают ногу в тазобедренною и коленном суставе и одновременно разгибают стопу. Второй рукой наносят удар молоточком по ахиллову сухожилию.
Для исследования рефлекса в положении больного лёжа на животе сгибают его ногу под прямым углом в коленном и голеностопном суставах.
Одной рукой удерживают стопу. слегка разогнув её в голеностопном суставе (тыльное сгибание), а другой - наносят лёгкий удар по ахиллову сухожилию (рис. 1-34). Можно также попросить пациента стать на колени на кушетке таким образом, чтобы стопы свободно свисали с её края; удары молоточком наносят по ахиллову сухожилию, оценивая степень разгибания в голеностопном суставе.
Рис. 1 -34. Исследование ахиллова рефлекса в положении больного лёжа на спине (а) и на животе (б)
При исследовании глубоких рефлексов с ног одновременно проверяют, нет ли клонусов стопы или коленной чашечки. Клонус - повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или её сухожилия. Клонус возникает при поражении центрального мотонейрона (пирамидной системы) вследствие утраты супраспинальных тормозных влияний. Повышение глубоких рефлексов на нижней конечности часто сочетается с клонусом стопы И коленной чашечки. Для вызывания клонуса стопы у пациента, лежащего на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, удерживая её одной рукой за нижнюю треть бедра, а другой рукой захватывают стопу. После максимального подошвенного сгибания внезапно и сильно разгибают стопу в голеностопном суставе, а затем продолжают оказывать давление на неё, удерживая в этом положении. У больного со спастическим парезом мышц эта проба часто вызывает клонус стопы - ритмическое сгибание и разгибание стопы вследствие повторных сокращений икроножной мышцы, возникающих в ответ на растяжение ахиллов а сухожилия. Несколько колебательных движений стопы возможно и у здоровых лиц, но стойкий клонус (пять И более сгибательно-разгибательных движений) свидетельствует о патологии. Пробу на выявление клонуса коленной чашечки проводят у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.
Захватив большим и указательным пальцами верхний край надколенника, сдвигают его вместе с кожей вверх, а затем резко смещают вниз, удерживая его в крайнем положении. У пациентов с выраженной спастичностью такая проба вызывает ритмические колебания надколенника вверх и вниз, обусловленные растяжением сухожилия четырёхглавой мышцы бедра.