Анамнез жизни
Биографические данные
Родился в____году, место рождения_____________________________________________________________________
В Санкт-Петербурге проживает с_____года.
Условия жизни в детстве: хорошие, удовлетворительные, плохие.
Развитие в детстве: нормальное, замедленное.
Образование: ___классов школы, среднее, средне-специальное, высшее.
Профессия______________________________________________________________________________________________________Начало трудовой деятельности с____лет.
Военная служба, участие в войнах: нет, да _____________________________________________________________
Эпиданамнез
Туберкулез: нет, да____________________________________________________________________________________________
Венерические заболевания: нет, да________________________________________________
Гепатит: нет, да________________________________________________________________
Обследование на HbsAg от_______________ не выявлен.
Малярия: нет, да_______________________________________________________________
Другие инфекционные заболевания в анамнезе: нет, есть_____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет, да, какими______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи_________________________________________________________________________
За последние 6 месяцев:
За пределы Ленинградской области не выезжал, выезжал: когда_______________________
Куда_________________________________________________________________________
Инъекции,взятие крови на анализ не было, были когда_______________________________
Где__________________________________________________________________________
Гемотрансфузии не было, были когда_________________где__________________________
Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога нет, да__________________________
|
|
Когда________________________________________________________________________
ФЛГ от ____________ в пределах нормы___________________________________________
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на продукты питания: нет, есть, на какие______________________
Проявления___________________________________________________________________
На лекарства: нет, есть, какие____________________________________________________
Проявления___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания
Вдетстве:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заболевания взрослого: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Операции: нет, да______________________________________________________________
Травмы: нет, да________________________________________________________________
Опрос о родственниках:
Мать (чем болела, в случае смерти – возраст и причина смерти) _____________________________________________________________________________
Отец_________________________________________________________________________
Братья, сестры_________________________________________________________________
Хронические интоксикации
Курение: нет, да, сколько лет_____, сколько сигарет, папирос в день___________________
Злоупотребление алкоголем: нет, да, сколько лет_____, количество___________________
Наркотики: прием наркотических средств с немедицинской целью отрицает: да, нет, принимал_____________________________________________________________________
Проф. Вредности: нет, да, какие__________________________________________________
|
|
Гинекологический анамнез
Менструации с ____лет, __регулярные, __болезненные, по __дней, __обильные, цикл__дней.
Последние___________________________________________________________________
Беременностей __, родов __, абортов __. Токсикоз 2 половины беременности: нет, да (отеки, прибавка веса________,протеинурия ___________гипертензия _________________
Родоразрешение_______________________________________________________________
Менопауза нет, да с____лет. Климактерический период протекал: спокойно, тяжело
_____________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания: нет, есть
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Последний осмотр гинеколога, дата_______________________________________________
Семейно-половой анамнез (для мужчин)
Возраст начала половой жизни __________________________________________________
Женат нет, да (с какого возраста _______,дети_______)
Заболевания половой сферы нет, да_______________________________________________
Социально-бытовой анамнез
Живет в отдельной, коммунальной квартире, количество комнат______________________
С кем проживает_______________________________________________________________
Условия проживания: хорошие, удовлетворительные, плохие_________________________
Питание регулярное, качественное, недостаточное.
Страховой анамнез
Работает (учится), не работает, пенсионер с_____года, инвалид ____группы с_______года
У работающих больничный лист на руках нет, есть _______числа, дней________________
За последние 12 месяцев нетрудоспособность по основному заболеванию сколько раз
_________дней.
По сопутствующим заболеваниям_______раз, _______дней.
Суммарно_________ дней.
|
|
Объективное исследование
Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение в постели активное
(пассивное, вынужденное_______________________________________________________)
Сознание ясное,___________. В контакт вступает легко,_____________________________
Память не снижена (снижена). Выражение лица спокойное,___________________________
Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, выглядит моложе, старше своего возраста.
Телосложение правильное,__________. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Рост_____см, масса тела______кг.
Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная (бледная, синюшная, _____________________________________________________________________________
Сыпь, рубцы, расчесы: нет,
есть__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Эластичность кожи: нормальная, снижена. Влажность кожи: нормальная
(снижена,повышена)
Волосяные покровы развиты по мужскому, женскому типу___________________________
Шелушение кожи: есть, нет.
Ногтевые пластинки: ровные, розовые, изменены__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Варикозные расширения вен нижних конечностей: нет, есть__________________________
Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет, есть__________________________________
Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно, избыточно, недостаточно
Распределена: равномерно, с преобладанием_______________________________________
Отеки нет, есть________________________________________________________________
Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, не пальпируются (пальпируются: диаметром ____см,___________консистенции,
______________болезненные).
Мышечная система: развита удовлетворительно, недостаточно______________________
Мышечный тонус удовлетворительный, снижен____________________________________
Локальных атрофий, болезненности мышц: нет, есть________________________________
Возбудимость мышц: не изменена (повышена, снижена_____________________________)
Костная система. Пальпация в области остистых островков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, болезненная
Деформаций костей нет,есть____________________________________________________
Суставы: не деформированы,(деформированы_____________________________________)
Гиперемии, болезненности, припухлости нет, есть, какие
суставы____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Активные и пассивные движения: в полном объеме, ограничены______________________
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена, консистенция________________________
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные,положительные
Центральная нервная система:
Зрачки___симметричные, их реакция на свет жвая, содружественная___________________
Ригидности затылочных мышц нет, есть___________________________________________
Симптом Кернига: отрицательный, положительный.
Очаговая неврологическая симптоматика: нет, есть__________________________________
_____________________________________________________________________________
Дермографизм: красный, розовый, белый, стойкий, не стойкий.