ТЕМА 11
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА)- хроническое заболевание,которое проявляется у детей периодически возникающим приступообразным кашлем и приступами экспираторной одышки (удушья), связанными с нарушением бронхиальной проводимости.
Приступ БА, характеризуется обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов.
Причинные факторы развития бронхиальной астмы
-Наследственная предрасположенность к аллергии.
Факторы, вызывающие сенсибилизацию организма:
- бытовые (домашняя пыль, содержащая микроскопических клещей)
- пыльцевые (пыльца растений, деревьев, трав)
- эпидермальные аллергены (шерсть животных, перхоть животных)
- пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубник рыба и другие морепродукты; яйца; цитрусовые; бобовые; орехи; гусиное и утиное мясо; малина; клубника; томаты; шоколад; дыня; персик; дрожжи и изделия из них мед а,)
- лекарственные аллергены (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, витамины)
- бытовая химия и др.
- частые вирусные инфекции, вакцины
-грибковые аллергены
Способствуют возникновению заболевания у ребенка – осложненное течение беременности у матери, нерациональное питание, табачный дым.
Обострение заболевания могут вызвать:
- физическое и эмоциональное напряжение;
- неблагоприятные погодные условия (сырость, туман);
- загрязнение окружающей среды (дым, химические выбросы).
Клиника
В детском возрасте выделяют формы БА:
-Атопическая
-Неатопическая
Выделяют три степени тяжести БА:
-легкая:
Редкие приступы (1 раз в месяц), быстро исчезают в результате приступа В период ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах нормы.
-среднетяжела:
-Приступы 3-4 раза в месяц протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца,
-Приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания, требуют обязательного назначения бронхолитиков.
-Показатели функции внешнего дыхания составляют 60-80%
-тяжелая:
-приступы удушья несколько раз в неделю, возникают на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии
-пациент принимает вынужденное положение
-кожные покровы бледно-серого цвета, выраженный периоральный цианоз, кистей рук.
-кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный,
Откашливание вязкой и густой мокроты у маленьких детей может сопровождаться рвотой.
-втяжение гр. клетки во время выдоха +в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
-показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%
60-80%
Различают несколько периодов течения БА:
Предвестников
Приступный
Послеприступный
Межприступный
I. Период предвестников
длится от нескольких часов до 2-3 суток до приступа и проявляется:
-раздражительностью, беспокойством, нарушением сна,
-дыхательный дискомфорт (появляется першение в горле, чихание, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, ощущения сдавления в груди)
- вегетативные расстройства (головная боль, тахикардия, дыхательная аритмия)
-аллергические поражения кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит)
II. Приступ удушья –
начинается остро, чаще развивается ночью или вечером, появляется чувство нехватки воздуха, экспираторная одышка.
Усиливается кашель, который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительным
Вдох короткий, выдох в 2-3 раза длиннее вдоха.
На расстоянии слышны свистящие хрипы.
Старшие дети принимают вынужденное положение: сидя, наклонившись вперед (ортопное).
В дыхании учувствует вспомогательная мускулатура, беспокоит кашель с вязкой густой, трудно отделяемой мокротой.
При перкуссии грудной клетки – коробочный звук
При аускультации – дыхание ослаблено, большое количество сухих и влажных хрипов во время выдоха. В конце приступа выделяется густая мокрота.
В раннем возрасте преобладают отек и гиперсекреция, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжко.
-кожные покровы: бледно-розового цвета, периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук
-сердечно -сосудистая система: тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД.
Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов или дней.
После приступа обструкция постепенно стихает, но между приступами иногда сохраняется затруднение дыхания.
Если приступы не купируются 6-8 часов, развивается астматический статус – самое тяжелое проявление астмы, при этом нарастают признаки ДН:
усиливается эмфизема, выслушивается вначале множество сухих и влажных хрипов, которые затем исчезают, дыхание становится резко ослабленным ("немое легкое").
Тяжесть связана со скоплением в бронхах густой мокроты, в конце приступа она отходит в виде слепков.
Развивается гипоксическая кома: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, общий цианоз, дыхание редкое поверхностное, гипотония – падение кровяного давления, угнетение рефлексов,
Декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз, выраженная гиперкапния (избыток СОI в крови)
III. Период послеприступный -
-общая слабость, сонливость, заторможенность
-рассеянные сухие хрипы на вдохе
- брадикардия, АД снижено
-Восстановление дыхания контролируется по результатам пикфлоуметрии.
IV. Межприступный период-
Состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания
Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью пикфлоуметра
(PEF-метра)- максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе.
Измеряется пиковая скорость выдоха (ПСВ) в литрах в минуту времени.
Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от величины обструкции средних и крупных бронхов.
Измерение ПСВ проводится в положение стоя, два раза в день до приема лекарств: утром, после подъема, когда значения близки к минимуму, и вечером, через 10-12 часов;
определяют в течение 2-3 нед минимум, а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.
При БА обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи, использование пикфлоуметрии облегчает диагностику.
Принципы лечения
1- определение и разобщение с причинно значительным аллергеном;
2- воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов –
(базисная терапия);
3 – проведение мероприятий по купированию приступа астмы.
При лечении бронхиальной астмы предпочтителен ингаляционный путь введения препарата — это позволяет получить быстрый эффект.
Медикаментозное лечение проводится под контролем ФВД (функции внешнего дыхания).
В качестве базисной терапии применяют:
1. Интал (кромогликатNa);
2. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) и системные кортикостероиды – метилпреднизолон (бекламетазон).
В период приступа БА – назначают следующие бронхолитические препараты:
1- В2- адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.);
2 – теофиллины короткого действия (эуфиллин) в сочетании с преднизолоном (в/в капельно).
Часто используют при приступе БА комбинированные препараты - беродуал, дитэк. Они оказывают более длительный эффект.
Госпитализация
Больных с тяжёлым приступом или астматическим статусом переводят в отделение интенсивной терапии.
-неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения
-длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы
-невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях
-социальное неблагополучие, невозможность прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном в быту
-территориальная отдаленность от лечебно-профилактического учреждения
-наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.
В постприступном периоде ребенок продолжает получать базисную терапию до достижения устойчивой ремиссии.
Введение ингаляционных аэрозолей проводится с помощью небулайзера.
Небулайзер - приспособление, обеспечивающее поступление раствора лекарственного препарата в смеси с кислородом через маску, под давлением.
Ингаляторы. Дети болеющие бронхиальной астмой часто пользуются ингаляторами (лекарство вдыхается из баллончика-ингалятоpa). Вдыхаемый препарат может быть в виде аэрозоля (газообразное состояние вещества) или в виде мельчайшего порошка.
Ингаляционно вводятся расширяющие бронхи препараты, гормональные лекарства и др. Однако, когда больной ребенок вдыхает лекарство из баллончика-ингалятора, до его бронхов доходит всего 10-20 % лекарства. Большая часть препарата оседает в пути, на задней стенке глотки. К тому же дети, особенно маленькие, плохо понимают указания и могут неправильно и неэффективно вдыхать лекарство из баллончика.
Спейсер — вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозольного лекарства. Лекарство из баллончика-ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Таким образом, можно сделать не один вдох, а несколько, пока большая часть лекарства не попадет в легкие. Спейсер повышает процент попадания лекарства в легкие до 30 %. Спейсер применим только для аэрозоля, но не для сухого порошка.
Фитотерапия. Фитотерапия играет положительную роль в профилактике приступов бронхиальной астмы, удлинении межприступного периода, сокращения побочных эффектов от препаратов. Этот метод прекрасно дополняет традиционное медикаментозное лечение, повышая его эффективность.
Профилактика БА
Первичная профилактика (для предотвращения развития бронхиальной астмы):
-рациональное питание женщины в период беременности;
-ограничение принимаемых медикаментов в период беременности и кормлению грудью;
-соблюдение гипоаллергенного режима в помещении, где находится ребенок;
-исключение пассивного курения.
Вторичная профилактика ( для предупреждения обострения заболевания):
-следует исключить или ограничить контакт ребенка с аллергенами в быту;
-при пищевой аллергии – соблюдение соответствующей диеты;
-при физической нагрузке, изменений метеоусловий применять препараты из группы
В2- адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), которые рекомендует пульмонолог или аллерголог;
-ведение дневника жизни
-санация хр.очагов инфекции
-общеукрепляющие мероприятия (закаливание, ЛФК, соблюдение режима дня)
-вакцинация детей с бронхиальной астмой проводится по заключению аллерголога и иммунолога в период стойкой ремиссии не менее 3-6 месяцев на фоне приема антигистаминных препаратов;
-родители должны четко знать последовательность действий в домашней обстановке при приступе удушья до тех пор, пока ребенок не будет госпитализирован или ему не будет оказана медицинская помощь.
Диагностика
1. Подозрение на БА должно возникнуть, при сборе анамнеза:
- Частые бронхиты, особенно при наличии аллергических проявлений у ребенка или родственников
- Повторный или длительно сохраняющийся обструктивный синдром во время ОРВИ.
-Кашель, дистанционные свистящие хрипы и/или одышка, возникающие в определённое время года.
- Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка при контакте с животными, табачным дымом, резкими запахами и др.
- Облегчение симптомов при использовании бронхолитических лекарственных средств.
- Кашель, дистанционные свистящие хрипы или одышка, вызывающие: пробуждение ночью, пробуждение в предутренние часы.
- Появление или нарастание указанных симптомов после бега, умеренной физической нагрузки, воздействия холодного воздуха.
-Улучшение состояния при перемени места жительства и ухудшение при возвращении домой
2. Повышение уровня общего IgE и специфических IgE
3. Дефицит общего и специфического IgА
4.Кожные пробы - скарификационные и уколочные пробы (прик-тест) с «подозреваемыми» аллергенами.
Учитывают также данные аллергологического и семейного анамнеза и физикального обследования.
5.Инструментально-лабораторные методы включают спирометрию (для детей старше 5 лет) с проведением тестов с бронхолитическим препаратом, физической нагрузкой и метахолином; пикфлоуметрию,
6.ОАК
7. анализ мокроты (определяют большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую из эозинофилов лизофосфолипазу), спирали Куршманна (слепки слизи с просвета дыхательных путей) и тельца Креола (скопления эпителиальных клеток),
при необходимости - рентгенографию органов грудной клетки.
8, Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (если позволяет возраст ребёнка) необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания и обострения, подбора оптимальной терапии и оценки её эффективности. Наиболее доступны и воспроизводимы объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ) и ПОС.
9.Обычно при спирометрии выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), уменьшение ОФВ, соотношения ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС.
10. Пикфлоуметрия - наблюдение за функцией внешнего дыхания, проводимое при помощи специального прибора. При пикфлоуметрии ПОС определяют в течение 2-3 нед минимум дважды в день (утром и вечером), а также после приёма больным бронхолитического средства, что позволяет оценить вариабельность бронхиальной проходимости и проследить тенденции в течении заболевания.