а. Пневмококковая пневмония.
• Чаще встречается у пожилых и ослабленных больных, особенно с сердечно-легочной патологией (гипостатическая пневмония). Часто осложняется эмпиемой плевры.
б. Стафилококковая пневмония (Staphylococcus aureus).
• Обычно возникает как осложнение респираторных вирусных инфекций (грипп и др.).
• Часто развивается у наркоманов при внутривенном заносе инфекта, а также у ослабленных пожилых больных хроническими легочными заболеваниями.
• Характерно абсцедирование, развитие эмпиемы плевры, часто служит источником септикопиемии.
в. Стрептококковая пневмония.
• Обычно является осложнением вирусных инфекций — гриппа и кори.
• Характерно поражение нижних долей.
• В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы.
г. Пневмония, вызываемая синегнойной палочкой.
• Одна из наиболее часто встречающихся внутрибольничных инфекций.
• Характерны абсцедирование и плеврит.
• При гематогенном заносе инфекта в легкие (обычно из обширных нагноившихся ран) характерны коагуляционный некроз и геморрагический компонент.
• Прогноз плохой.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
• Воспаление развивается преимущественно в альвеолярных перегородках с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол. Синонимы: альвеолит, пневмонит.
• Процесс может быть диффузным или ограниченным.
• Вызывается определенными возбудителями: вирусами, грибами, микоплазмами, хламидиями (орнитозы), риккетсиями (Ку-лихорадка-пневмориккетсиоз), пневмоцистами.
а. Вирусная пневмония.
Наиболее распространена в детском возрасте. Чаще вызывается вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом (см. “Воздушно-капельные инфекции”). Характерна гиперплазия альвеолярного эпителия с образованием гигантских клеток, различающихся по своему виду при разных заболеваниях, возможна плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия. Часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией.
К наиболее часто встречающимся при иммунодефицитных состояниях вирусным пневмониям относится цитомегаловирусная пневмония (оппортунистическая инфекция). Для нее характерна преимущественно мононуклеарная инфильтрация альвеолярных перегородок, гиперплазия альвеолярного эпителия, появление крупных клеток с характерными внутриядерными включениями, в просветах альвеол серозная жидкость.
б. Микоплазменная пневмония.
Известна также под названием “атипичная пневмония”. Одна из наиболее часто встречающихся форм небактериальной пневмонии. Обычно возникает у детей и подростков. Начало более незаметное, стертое, чем при бактериальных пневмониях.
Характеризуется воспалительным лимфоплазмоцитарным инфильтратом альвеолярных перегородок, гиперплазией альвеолярного эпителия, наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран, экссудат в просвете альвеол может отсутствовать, но часто сочетается с изменениями, характерными для бронхопневмонии: появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол.
в. Пневмоцистная пневмония.
Оппортунистическая инфекция, наиболее характерная для больных ВИЧ-инфекцией. Встречается и при других формах иммунодефицита. Вызывается Р. carinii - условно-патогенным микроорганизмом, относящимся к простейшим (некоторые относят его к грибам). У лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо в результате свежего инфицирования.
Характерны десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Характерна нарастающая одышка на фоне слабовыраженных физикальных и рентгенологических признаков. Может протекать в виде микстинфекции с присоединением другой флоры (грибов, цитомегаловируса, кокков, микобактерий и др.).
ВОПРОСЫ
1. Назовите синоним крупозной пневмонии.
а. Фибринозная.
б. Долевая.
в. Очагово-сливная.
г. Казеозная.
д. Плевропневмония.
2. Для каждого из заболеваний (1, 2, 3) выберите возможных возбудителей (а, б, в, г, д).
1. Лобарная пневмония.
2. Бронхопневмония.
3. Интерстициальная пневмония.
а. Пневмококк.
б. Стрептококк.
в. Клебсиелла.
г. Стафилококк.
д. Вирусы.
е. Микоплазма.
3. Выберите положения, верные в отношении различных форм пневмоний.
а. Вирусная пневмония характеризуется обильной экссудацией полиморфно-ядерных лейкоцитов в просветы альвеол.
б. Крупозная пневмония часто возникает у больных алкоголизмом.
в. К тяжелым легочным осложнениям пневмококковой пневмонии относят абсцесс легкого, пиоторакс и эмпиему плевры.
г. Помимо S. pneumoniae, еще только один возбудитель — Klebsiella pneumoniae может вызвать лобарную пневмонию.
д. Абсцесс легкого — частое осложнение крупозной пневмонии.
4. Женщина, больная атеросклерозом, находилась в неврологическом отделении с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в области правого полушария и ствола мозга. Помимо паралича левых конечностей (гемиплегия), отмечались расстройства глотания, частое поперхивание. После очередного приема пищи появился кашель, стала нарастать одышка, температура тела повысилась до 39°С, в правом легком появились влажные хрипы. С каким процессом в легких можно связать эти симптомы?
а. Крупозная пневмония.
б. Геморрагический инфаркт легкого.
в. Бронхопневмония.
г. Аспирационная пневмония.
д. Плевропневмония.
5. Выберите морфологические проявления процесса в легких у больной из предыдущей задачи (вопрос 4).
а. Гнойный бронхиолит.
б. Поражены альвеолы всей доли.
в. Всегда выражен фибринозный плеврит.
г. Выражена перифокальная эмфизема.
д. Характерны массивные фокусы некроза, кровоизлияния.
6. У пожилой женщины на 7-й день после холецистэктомии, выполненной по поводу калькулезного холецистита, температура тела повысилась до 38,5 °С, появились одышка и кашель. Через 4 нед после массивной антибиотикотерапии температура снизилась, но при рентгенологическом исследовании в одном из участков появилась округлая тень. Выберите положения, наиболее вероятные в данной ситуации.
а. У больной бронхопневмония.
б. Наиболее вероятная причина — аутоинфекция.
в. У больной крупозная пневмония.
г. Пневмония осложнилась острым абсцессом.
д. Для данной пневмонии характерен серозно-лейкоцитарный экссудат в альвеолах, бронхи и бронхиолы интактны.
7. Для каждой из стадий крупозной пневмонии (1, 2) укажите характерные сроки развития (а, б, в, г, д).
1. Стадия прилива.
2. Стадия серого опеченения.
а. 1-2ч.
б. 1-е сутки.
в. 2-е сутки.
г. 4—6-е сутки.
д. 9—11-е сутки.
8. Для каждой из стадий крупозной пневмонии (1, 2, 3) выберите характерные морфологические проявления (а, б, в, г, д).
1. Стадия прилива.
2. Стадия красного опеченения.
3. Стадия серого опеченения,
а. Фибринозный плеврит.
б. В экссудате фибрин, лейкоциты, единичные макрофаги.
в. В экссудате фибрин, эритроциты.
г. Капилляры межальвеолярных перегородок полнокровны.
д. Капилляры межальвеолярных перегородок в спавшемся состоянии, в просвете многих из них —
тромбы.
9. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39 "С. Заболел внезапно после переохлаждения. При обследовании: притупление звука над нижней долей, шум трения плевры. Несмотря на проводимое лечение через 4 нед сохранялись кашель, притупление и отсутствие проведения дыхания в области нижней доли левого легкого. Выберите соответствующие данной ситуации положения.
а. Больной перенес крупозную пневмонию.
б. У больного интерстициальная пневмония.
в. Возникло осложнение — карнификация.
г. Возникло осложнение — острый абсцесс.
д. В альвеолах пораженной доли — грануляционная ткань.
10. Больной 37 лет умер при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности. В течение последнего года в крови обнаруживали анти-ВИЧ-антитела. На вскрытии диагностирована пневмоцистная пневмония. Выберите характерные особенности этой пневмонии.
а. Является оппортунистической инфекцией.
б. Характерен гнойно-деструктивный панбронхит.
в. Характерные микроскопические признаки — десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью.
г. Пневмоцисты определяются в альвеолярном экссудате.
д. Полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их.
11. В зависимости от распространенности очаговая пневмония может быть:
а. Лобарная.
б. Дольковая.
в. Ацинарная.
г. Сегментарная.
д. Полисегментарная.
12. Характерная морфологическая особенность очаговой пневмонии:
а. Поражение доли легкого.
б. Вовлечение в процесс плевры.
в. Острый бронхит, бронхиолит.
г. Наличие фибринозного экссудата в просвете альвеол.
д. Казеозный некроз экссудата.
13. Для каждой из этиологических форм пневмоний (1, 2, 3) выберите характерные морфологические проявления (а, б, в, г, д).
1. Пневмоцистная пневмония.
2. Микоплазменная пневмония.
3. Пневмония, вызванная клебсиеллой (диплобациллой Фридлендера).
а. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок.
б. Поражена доля легкого.
в. В просвете альвеол пенистый экссудат.
г. Экссудат в просвете альвеол может отсутствовать.
д. Часто сопровождается некрозом и абсцедированием.
14. Назовите разновидности пневмонии в зависимости от этиологии.
а. Пневмококковая.
б. Вирусная.
в. Аспирационная
г. Гипостатическая.
д. Микоплазменная.
15. Назовите разновидности бронхопневмонии в зависимости от патогенеза.
а. Стрептококковая.
б. Липидная.
в. Аспирационная.
г. Послеоперационная.
д. Пневмоцистная.
16. Для каждой из стадий крупозной пневмонии (1, 2) выберите характерные морфологические проявления (а, б, в, г, д).
1. Стадия серого опеченения.
2. Стадия разрешения.
а. Гиперемия, микробный отек.
б. Диапедез эритроцитов, наличие фибрина.
в. Наличие фибрина и полиморфно-ядерных лейкоцитов в экссудате.
г. Грануляционная ткань в просвете альвеол.
д. Расплавление и резорбция фибрина с помощью полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов.
17. Для каждого процесса, представленного на рис. 25 и 26 (см. цветн. вкл), выберите правильный диагноз (а, б, в, г, д).
а. Пневмококковая пневмония.
б. Вирусно-бактериальная пневмония.
в. Вирусная пневмония.
г. Микоплазменная пневмония.
д. Стафилококковая пневмония.
18. Для пневмонии, изображенной на рис. 26 (вопрос 17), выберите характерные осложнения.
а. Карнификация.
б. Гангрена легкого.
в. Гнойный плеврит (эмпиема плевры).
г. Вторичный АА-амилоидоз.
д. Острый абсцесс.
19. Вольная 64 лет в течение 2 нед самостоятельно лечилась антибиотиками в связи с острым респираторным заболеванием. Смерть от прогрессирующей дыхательной недостаточности. В легких обнаружена полиморфная картина: стенки альвеол с неравномерной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, в альвеолярном эпителии встречаются гигантские одноядерные клетки; местами определяется плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия; на многих участках — деструктивный гнойный бронхиолит, окружающие альвеолы заполнены серозно-лейкоцитарным экссудатом, видны фокусы абсцедирования. Выберите правильный диагноз.
а. Вирусная пневмония.
б. Микоплазменная пневмония.
в. Пневмоцистная пневмония.
г. Вирусно-бактериальная пневмония.
д. Фридлендеровская пневмония.
20. Выберите положения, верные в отношении пневмонии, представленной на рис. 27.
а. Является оппортунистической инфекцией.
б. Возбудитель — Pneumocystis carinii.
в. Возбудитель — Cytomegalovirus.
г. Возбудитель — микоплазма.
д. Является интерстициальной пневмонией.
21. Выберите характерные особенности стафилококковой пневмонии.
а. Фибринозный экссудат.
б. Геморрагический экссудат.
в. Частое абсцедирование.
г. Часто осложняется эмпиемой плевры.
д. Часто присоединяются к респираторной вирусной инфекции.
ОТВЕТЫ
1. а, б, д. Очагово-сливная пневмония — вариант очаговой пневмонии. Казеозная пневмония характерна для туберкулеза.
2. 1 а, в; 2 а, б, в, г; 3 д, е. Лобарная пневмония — это синоним крупозной пневмонии, которая вызывается пневмококком и лишь изредка клебсиеллой (палочкой Фридлендера). Интерстициальную пневмонию обычно вызывают вирусы и микоплазма. Очаговая пневмония полиэтиологична и вызывается различными возбудителями, преимущественно бактериями.
3. б, в, г, д. Крупозную пневмонию в настоящее время часто выявляют у больных алкоголизмом, и у этой категории больных обычно возникают тяжелые осложнения - абсцесс, пиоторокс, эмпиема, нередко с летальным исходом. Для вирусной пневмонии характерен в основном лимфоидно-макрофагальный инфильтрат альвеолярных перегородок со скоплением в альвеолах серозно-геморрагического экссудата. Полиморфно-ядерные лейкоциты появляются при присоединении бактериальной инфекции.
4. в, г. Расстройство мозгового кровообращения в стволовых отделах мозга, сопровождавшееся нарушением глотания, осложнилось бронхопневмонией, по патогенезу — аспирационной. Крупозная пневмония, или плевропневмония, — самостоятельное заболевание, вызываемое определенными видами пневмококка на фоне выраженной сенсибилизации, для ее развития не требуются предрасполагающие заболевания. В описанной ситуации частым осложнением является тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей с развитием геморрагического инфаркта легкого. Однако последний, как правило, сопровождается кровохарканьем и болями в боку при дыхании.
5. а, г, д. В предыдущей задаче речь идет об аспирационной бронхопневмонии. Следовательно, в легком могут быть обнаружены следующие из предложенных изменений: гнойный бронхиолит (компонент любой бронхопневмонии), перифокальная эмфизема (всегда выражена вокруг фокусов пневмонии), а также массивные фокусы некроза и кровоизлияния. Последние изменения в сочетании с гистолизом — расплавлением ткани — характерны для аспирационной пневмонии и, как правило, обусловлены аспирацией желудочного содержимого (соляной кислоты). Фибринозный плеврит — обязательный признак крупозной пневмонии.
6. а, б, г. Послеоперационный период осложнился бронхопневмонией. Послеоперационные пневмонии чаще всего развиваются при активации аутоинфекции, чему способствуют нарушения дренажной функции и неадекватная вентиляция легочной ткани под воздействием наркоза, застой в нижнезадних сегментах легких у больных после операции (длительно лежащих), а также венозное полнокровие легких как следствие сердечно-сосудистой недостаточности, очень часто возникающей у больных, перенесших операцию, особенно пожилого возраста. Течение бронхопневмонии осложнилось абсцессом, о чем свидетельствует появившаяся на рентгенограмме полость. Для бронхопневмонии характерен серозно-лейкоцитарный экссудат в полостях альвеол, однако при этом всегда обнаруживаются воспаление бронхов и бронхиол.
7. 1, б; 2, г. Стадия прилива обычно развивается в течение 1 сут., стадия серого опеченения — на 4—6-е сутки.
8. 1 г; 2 а, в, г; 3 а, б, д. Для стадии прилива характерны резчайшее полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок и жидкий экссудат, напоминающий отечную жидкость, в просвете альвеол (микробный отек). В стадии красного опеченения развивается фибринозный плеврит, капилляры полнокровны, в альвеолах появляется экссудат, содержащий фибрин и эритроциты. Для стадии серого опеченения характерны запустевание и тромбоз капилляров, быстрое разрушение и исчезновение эритроцитов из экссудата, с чем связывают изменения цвета легочной ткани с красного на серый. Фибринозный плеврит возникает в стадии красного опеченения и остается до завершения пневмонии.
9. а, в, д. Больной перенес крупозную пневмонию, о чем свидетельствуют молодой возраст, внезапное острейшее начало с высокой температурой, фибринозный плеврит (шум трения перикарда, боли в боку). Сохранившееся в легких притупление и отсутствие проведения дыхания скорее всего свидетельствуют о развившемся осложнении — карнификации, при котором фибринозный экссудат в альвеолах не рассасывается, а подвергается организации, т.е. замещается грануляционной, а затем — зрелой соединительной тканью.
10. а, в, г, д. Пневмоцистная пневмония является типичной оппортунистической инфекцией, т.е. вызывается условно-патогенными микроорганизмами при иммунодефицитных состояниях, в данном случае у больного с ВИЧ-инфекцией (синдром приобретенного иммунодефицита). Пневмоцистная пневмония относится к интерстициальным пневмониям, для нее вовлечение бронхов в патологический процесс нехарактерно. При пневмоцистной пневмонии интерстициальный компонент сочетается с появлением в просветах альвеол пенистого экссудата, в котором можно обнаружить пневмоцисты.
11. б, в, г, д. Лобарный характер, т.е. вовлечение целой доли, характерно для крупозной пневмонии.
12. в. Обязательными компонентами очаговой пневмонии (синоним: бронхопневмония) являются острый бронхит и бронхиолит. Фибринозный экссудат характерен для долевой (крупозной) пневмонии, примесь фибрина может изредка встречаться и при очаговых пневмониях, однако это нельзя считать характерной особенностью. Казеозный некроз экссудата характерен только для туберкулеза. Вовлечение в процесс плевры нехарактерно.
13. 1 а, в; 2 а, г; 3 б, д. Пневмоцистную и микоплазменную пневмонии относят к интерстициальным, поскольку всегда имеет место воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок. Однако при пневмоцистной пневмонии наряду с поражением интерстиция обнаруживают характерный пенистый экссудат в просвете альвеол, а при микоплазменной — в просвете альвеол могут быть видны гиалиновые мембраны, экссудат может отсутствовать. Фридлендеровская пневмония (вызываемая клебсиеллой) является лобарной пневмонией, характерной особенностью которой является склонность к некрозу и абсцедированию.
14. а, б, д. Острые пневмонии — это инфекционные заболевания; этиологическими факторами могут быть любые микроорганизмы. Термины “аспирационная” и “гипостатическая” указывают на особенности патогенеза пневмоний.
15. в, г. Термины “аспирационная” и “послеоперационная” отражают особенности патогенеза бронхопневмонии; этиологическим фактором таких пневмоний обычно является аутоинфекция.
16. 1 в; 2 д. В стадии серого опеченения в альвеолярном экссудате содержатся фибрин и лейкоциты (с примесью макрофагов). В стадии разрешения имеет место расплавление и резорбция фибрина с помощью полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и их ферментов.
17. Рис. 25, а; рис. 26, д. Отсутствие воспалительной инфильтрации межальвеолярных перегородок позволяет сразу отвергнуть вирусную и микоплазменную пневмонии (как известно, обе относятся к интерстициальным пневмониям), а также их сочетания с бактериальной инфекцией. На рис. 25 в просвете альвеол определяется фибринозный экссудат с полиморфно-ядерными лейкоцитами; тотальное вовлечение в процесс альвеол, отсутствие поражения бронхов дают основание установить диагноз крупозной пневмонии в стадии серого опеченения. Крупозная пневмония в подавляющем большинстве случаев вызывается пневмококком. На рис. 26 изображена бронхопневмония, о чем свидетельствуют очаговый характер поражения, гнойный бронхиолит, серозно-лейкоцитарный экссудат в альвеолах. Этиологическим фактором бронхопневмонии может быть стафилококк.
18. а, б, в, д. Вторичный амилоидоз часто осложняет хронически протекающие нагноительные процессы; для острых гнойных процессов нехарактерен.
19. г. Представлены изменения, характерные для вирусной пневмонии (интерстициальный характер пневмонии с наличием гигантских клеток, плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия), осложнившейся присоединением вторичной бактериальной инфекции. Для последней характерны признаки бронхопневмонии (бронхиолит, серозно-лейкоцитарный экссудат в альвеолах, абсцедирование, очаговый характер поражения). Особенностью вирусно-бактериальных пневмоний (микстов) является их более тяжелое течение с частыми легочными осложнениями (абсцессы, эмпиема плевры и др.). Фридлендеровская пневмония (вызванная диплобациллой Фридлендера) протекает по типу лобарной (крупозной) пневмонии.
20. а, в, д. На рисунке представлена интерстициальная пневмония: видна инфильтрация преимущественно стенок альвеол. Наличие крупных клеток с крупными ядрами с характерными внутриядерными включениями позволяет диагностировать цитомегаловирусную пневмонию, которая возникает на фоне иммунодефицита и относится к оппортунистическим инфекциям (цитомегаловирус маловирулентен и к развитию заболевания у здоровых людей не приводит). Для пневмоцистной пневмонии, которая также является интерстициальной и относится к оппортунистическим инфекциям, но не вирусным, а протозойным, нехарактерно появление крупных клеток с включениями, а в просветах альвеол содержится пенистый экссудат. Для микоплазменной пневмонии (также является интерстициальной пневмонией) нехарактерны клетки с внутриядерными включениями.
21. в, г, д. Стафилококковая пневмония часто осложняет течение респираторной вирусной инфекции; главной ее морфологической особенностью является склонность к нагноению. Ни фибринозный, ни гнойный экссудат для нее нехарактерны.