Лекция № 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ.
ИНДИВИДУАЛЬНОСТЬ. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Заболеваемость населения
Заболеваемость населения - это важнейшая составляющая комплексной оценки здоровья населения. Учет заболеваемости ведется практически всеми медицинскими учреждениями. Анализ заболеваемости необходим для выработки управленческих решений как на федеральном, так на региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на ее основе возможны правильное планирование и прогнозирование развития сети учреждений здравоохранения, оценка потребности в различных видах ресурсов. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом.
Источники получения информации о заболеваемости населения:
1) регистрация случаев заболевания при обращении населения за медицинской помощью в организации здравоохранения;
2) регистрация случаев заболевания при медицинских осмотрах;
3) регистрация случаев заболеваний и причин смерти по данным патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.
Учёт заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью в организации здравоохранения ведется на основании:
а) «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-6(7)/у-89; 025-10/у-97; 025-11/у-02; 025-12/у-04) или
б) «Единого талона амбулаторного пациента» (ф. 025-8/у-95).
Талоны заполняются на все заболевания и травмы (кроме острых инфекционных заболеваний), во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности.
Однако данные заболеваемости населения (по обращаемости) за медицинской помощью не всегда носят объективный характер, поэтому для более полной оценки общественного здоровья показатели заболеваемости по данным обращаемости необходимо уточнять и дополнять. Для этого используют данные о заболеваемости населения, полученные в результате проводимых медицинских осмотров.
Результаты медицинских осмотров фиксируются в:
1) «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) - для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры,
2) «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у-87, 025/у-04),
3) «Истории развития ребенка» (ф. 112/у),
4) «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у),
5) «Медицинской карте студента вуза».
Лучший способ массового медицинского осмотра с точки зрения качества - это проведение его бригадой специалистов, для этого разрабатывают и внедряют различные организационные формы обследований с использованием многообразных тестов - «скринингов ».
Скрининг (англ. «screening» - просеивание, отсев, отбор) - это массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или начальными признаками заболеваний. Основная цель скрининга - провести первичный отбор лиц, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, формирования групп повышенного риска заболевания определенной патологией.
В результате медицинских осмотров рассчитывается показатель патологической поражённости.
Таблица 2.1. Классификация медицинских осмотров
| Вид | Группы населения | Цель проведения |
| Предварительные | проводят при поступлении на работу или учебу | а) определение соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, б) выявление заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы |
| Периодические | динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей | а) своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, б) выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными опасными веществами и производственными факторами |
| Целевые | охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения | обнаружение ранних форм социально-значимых заболеваний: а) злокачественные новообразования б) туберкулез, в) сахарный диабет |
Основным нормативным документом, который используется во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности, служит Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). МКБ - это система группировки болезней и патологических состояний, которая пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время у нас в стране, как и во всем мире, действует Международная классификация десятого пересмотра - МКБ-10.
С учетом источников и методов получения данных в статистике заболеваемости рассчитывают следующие основные показатели:
1. Первичная заболеваемость - это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за медицинской помощью случаев заболеваний. Уровень первичной заболеваемости взрослого населения России колеблется в пределах 500-600‰. Уровень первичной заболеваемости детей значительно превышает аналогичные показатели у взрослых и находится в пределах 1800-1900 ‰.
При изучении первичной заболеваемости за единицу наблюдения принимают случай заболевания, зарегистрированный впервые в жизни у пациента в данном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируют каждый раз при их новом возникновении в течение года, хронические заболевания учитывают только один раз в году, обострения хронических заболеваний не учитывают. Таким образом, для расчета показателя первичной заболеваемости берут все заболевания, возникшие у больного впервые в течение года и отмеченные в формах первичной учетной медицинской документации («Талоне амбулаторного пациента» или «Едином талоне амбулаторного пациента») знаком (+).
2. Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) - это совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы. Уровень общей заболеваемости взрослого населения Российской Федерации составляет в среднем 1300-1400 ‰. Показатель общей заболеваемости детского населения также значительно превышает уровень заболеваемости взрослого населения и находится в пределах 2300-2400 ‰. Последнее десятилетие сохраняется тенденция роста первичной и общей заболеваемости, как взрослого, так и детского населения.
При изучении общей заболеваемости учитывают все случаи заболеваний, зарегистрированные со знаком (+) и знаком (-). Со знаком (+) регистрируются все заболевания, отнесенные к первичной заболеваемости. Со знаком (-) регистрируются первые в данном году обращения по поводу хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы.
Информация об обращаемости населения за медицинской помощью, сведения, полученные в результате медицинских осмотров, разработка данных о причинах смерти характеризуют лишь различные стороны многопланового показателя заболеваемости и взятые в отдельности не дают возможности его комплексной оценки. Именно поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения служит:
3. Показательисчерпанной (истинной) заболеваемости, который включает в себя заболевания:
1) зарегистрированные при обращении населения за медицинской помощью в организации здравоохранения,
2) выявленные дополнительно при медицинских осмотрах,
3) данные о причинах смерти, которые при жизни больного не были зарегистрированы в организациях здравоохранения.
На рис. 2.1 этот показатель представлен в виде «айсберга», где «надводная» часть - заболевания, по поводу которых население обращается в лечебно-профилактические учреждения, а «подводная» - те случаи заболеваний, которые устанавливаются только при медицинских осмотрах или вызвавшие смерть больного. С учетом того, что при медицинских осмотрах выявляется значительное число хронических заболеваний (45% от «исчерпанной» заболеваемости населения), необходимо особое внимание обращать на тщательную организацию и проведение медицинских осмотров.
| Рис. 2.1. «Исчерпанная» (истинная) заболеваемость населения Новгородской области (число случаев заболеваний на 1000 жителей) по результатам специально проводимых исследований |
Для анализа заболеваемости важно знать не только уровень показателя, но и его структуру по отдельным болезням и возрастно-половым группам.
Структура общей заболеваемости взрослого населения представлена на рис. 2.2.
Рис. 2.2. Структура общей заболеваемости взрослого населения
Российской Федерации
На первом месте в структуре показателя общей заболеваемости взрослого населения находятся болезни системы кровообращения - 18,9%, на втором месте болезни органов дыхания - 14,9%, на третьем месте болезни костно-мышечной системы - 9,4%.
Структура общей заболеваемости детского населения отличается от таковой у взрослого (рис. 2.3). На первом месте в структуре показателя общей заболеваемости детского населения находятся болезни органов дыхания - 50,2%, на втором месте болезни органов пищеварения - 6,6%, на третьем месте болезни кожи и подкожной клетчатки - 5,0%.
Рис. 2.3. Структура общей заболеваемости детского населения
Российской Федерации в 2008 г.
Среди работающего населения выделяют заболеваемость профессиональными болезнями и заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), которые занимают особое место в статистике заболеваемости в силу большой социально-экономической значимости.
Инвалидность
Показатели инвалидности служат важными медико-социальными индикаторами общественного здоровья, характеризуют экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий, уровень социально-экономического развития общества.
По оценкам экспертов ВОЗ, инвалиды составляют около 10% населения земного шара, из них более 100 млн. детей.
В Российской Федерации на учете в органах социальной защиты населения состоит свыше 10 млн. инвалидов. Ежегодно впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек.
Слово «инвалид » происходит от латинского «invalidus» - слабый, немощный. Инвалидом принято считать человека, имеющего нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, которое ограничивает жизнедеятельность и вызывает необходимость его социальной защиты.
Признание человека инвалидом возможно только при медико-социальной экспертизе, которую осуществляют Федеральные государственные учреждения - бюро медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ).
В зависимости от степени нарушения функций организма и жизнедеятельности установлены три группы инвалидности.
• I группа: стойкие и значительно выраженные нарушения функций организма, обусловливающие необходимость в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре. В некоторых случаях инвалиды I группы могут выполнять отдельные виды труда в специально созданных условиях.
• II группа: стойкие выраженные функциональные нарушения, которые не вызывают необходимость в постоянной посторонней помощи. Больные полностью и длительно нетрудоспособны; в отдельных случаях больным разрешают труд в специально созданных условиях или на дому.
• III группа: стойкие и незначительно выраженные расстройства функций организма, приводящие к снижению трудоспособности. Такие больные нуждаются в изменении условий труда.
В структуре инвалидности I группа составляет 15%; II группа - 60%; III группа - 25% случаев.
В зависимости от обстоятельств наступления инвалидности, при медико-социальной экспертизе определяют следующие причины инвалидности.
Таблица 2.2.Причины инвалидности
| Инвалидность | Характеристика |
| вследствие общего заболевания | наиболее частая причина инвалидности, за исключением случаев, непосредственно связанных с профессиональными заболеваниями, трудовым увечьем, военной травмой и т.д. |
| в связи с «трудовым увечьем » | «трудовое увечье» как причина инвалидности устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие повреждения здоровья, связанного с несчастным случаем на производстве |
| вследствие профессионального заболевания | устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие острых и хронических профессиональных заболеваний |
| с детства | - лицу в возрасте до 18 лет, признанному инвалидом, устанавливается статус «ребенок-инвалид», - при достижении возраста 18 лет и старше этим лицам устанавливается «инвалидность с детства» |
| у бывших военнослужащих | устанавливается при заболеваниях и травмах, связанных с выполнением военных обязанностей |
| вследствие радиационных катастроф | устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие ликвидации аварий на Чернобыльской АЭС (ПО «Маяк» и др.) |
В целях динамического наблюдения за состоянием здоровья и прогноза развития компенсаторных и адаптационных возможностей инвалидов проводят их систематическое переосвидетельствование. Инвалиды II и III групп проходят эту процедуру ежегодно, инвалиды I группы - один раз в два года. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функций и систем организма, а также при неэффективности проводимых реабилитационных мероприятий в течение, как минимум, 5 лет.
При наличии показаний к направлению больного на МСЭ лечебно-профилактические учреждения оформляют «Направление на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-97).
Для анализа инвалидности рассчитывают следующие основные показатели:
• первичную инвалидность - уровень инвалидизации населения (в 2008г. в РФ этот показатель составил 78,5 на 10 тыс. населения);
• структуру первичной инвалидности по заболеваниям - анализ инвалидности по причинам.
В структуре первичной инвалидности взрослого населения первое место занимают болезни системы кровообращения, далее идут злокачественные новообразования, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы всех локализаций, психические расстройства, которые составляют более 80% в структуре всех причин первичной инвалидности населения (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Структура причин первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации (2008)
Физическое здоровье
Физическое здоровье признак, определяющий уровень здоровья населения.
Показатели физического здоровья используются для:
1) выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний,
2) контроля за физическим развитием детей,
3) оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий.
Они необходимы для:
1) определения режима жизни и физической нагрузки ребенка,
2) оценки школьной зрелости, спортивных возможностей детей.
Показатели физического здоровья служат важными критериями в определении годности к воинской службе и роду войск, широко используются в судебно-медицинской практике.
Физическое здоровье изучается на уровне:
а) популяционном,
б) индивидуальном, отдельно для детского и взрослого населения.
Физическое здоровье индивидуума - это интегральный показатель жизнедеятельности индивидуума, характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей организма, при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомеостаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.
Гомеостаз - способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды (крови, лимфы, межклеточной жидкости) и устойчивость основных физиологических функций (кровообращения, дыхания, обмена веществ и других) в пределах, обеспечивающих его нормальную жизнедеятельность.
Уровень физического здоровья населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического здоровья снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического здоровья.
Таблица 2.3. Основные методы изучения физического здоровья человека
| Наименование | Проводится | Критерии оценки |
| 1. Антропоскопия (описание тела в целом и отдельных его частей) | на основе анализа данных визуального осмотра человека | - тип телосложения, - состояние опорно-двигательного аппарата (визуально оценивается по ширине плеч, осанке, массивности), - состояние кожных покровов, - степень развития мускулатуры, - степень жироотложений, - развитость вторичных половых признаков (определяется по совокупности вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечной области, развитию молочных желез и времени появления менструаций у девочек) |
| 2. Антропометрия | с помощью специальных инструментов (антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, различных циркулей и т.д.) | антропометрические показатели: а) основные - рост, массу, площадь поверхности, объем тела, длину окружности грудной клетки (при максимальном вдохе, паузе и максимальном выдохе); б) дополнительные - рост сидя, длину окружности шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагиттальный и фронтальный диаметры грудной клетки, длину рук, массу подкожного жира и др. |
| Для анализа антропометрических данных используют оценочные коэффициенты, выведенные путем сопоставления различных антропометрических признаков. Этими коэффициентами пользуются для: - оценки физического здоровья индивидуумов, - комплексной оценки здоровья населения, - отбора в спортивные секции и пр. | ||
| 3. Антропо-физиометрия | с использованием специальных приборов (динамометров, угломеров, велоэргометров, спирографов) | показатели, характеризующие: а) силу кисти и становую силу, б) жизненную емкость легких, в)физическую работоспособность человека |
При измерении параметров физического здоровья для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий:
1) измерения должны проводиться в утреннее время,
2) при оптимальном освещении,
3) наличии исправного инструментария,
4) использовании унифицированной методики и техники измерения.
Оценка физического здоровья индивидуума или группы населения осуществляется:
а) путем сравнения показателей с региональными стандартами
б) определения степени отклонений от средних величин.
Для получения региональных стандартов физического здоровья проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола. Следует помнить, что общепринятых стандартов физического здоровья не существует. Различные условия жизни в разных климатогеографических зонах, в городах и сельской местности, этнические особенности во многом определяют различия в уровне физического здоровья населения.
Разные методические подходы в оценке морфологических и функциональных особенностей организма человека привели к созданию многочисленных классификаций конституциональных типов. В медицинской практике наибольшее распространение получила классификация, согласно которой выделяются три основных типа телосложения:
• нормостенический тип, характеризующийся пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы;
• астенический тип, который отличается стройным телом, слабым развитием мышечной системы, преобладанием продольных размеров тела и размеров грудной клетки над размерами живота, а длины конечностей над длиной туловища;
• гиперстенический тип, отличающийся хорошей упитанностью, длинным туловищем и короткими конечностями, относительным преобладанием поперечных размеров тела и размеров живота над размерами грудной клетки.
Для оценки физического здоровья детей Р.Н. Дороховым и И.И. Бахрахом разработана классификация соматотипов, которая проводится по специальным центильным таблицам. Принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический) (рис. 2.5) рассчитывается исходя из суммы номеров процентильных интервалов, полученных для роста, массы тела, длины окружности грудной клетки.
Рис. 2.5. Соотношения соматических типов детей в Российской Федерации
Анализ данных о тенденциях физического здоровья послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития).
Акселерация (от лат. «acceleratio» - ускорение) - это ускорение физического развития детей по сравнению с предшествующими поколениями. Понятие было введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине ХХ в.
Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов:
• улучшение питания детей (увеличение потребления животных белков и жиров, витаминов, концентратов для вскармливания грудных детей);
• более интенсивная инсоляция;
• урбанизация (ускорение темпов городской жизни возбуждает ЦНС и активизирует ее гонадотропные функции);
• генетический эффект (постоянное смешивание населения, гете-ролокальные браки и др.).
Несмотря на наличие различных гипотез, не вызывает сомнения тот факт, что на акселерацию влияет суммарное взаимодействие физико-химических, биологических и социальных факторов.
Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современной медициной и обществом:
• более раннее биологическое созревание, которое наступает до социальной зрелости и гражданской дееспособности (более раннее начало половой жизни, рост числа «юных» матерей, числа абортов у несовершеннолетних и т.д.);
• необходимость установления новых норм трудовой, физической нагрузки, питания, нормативов детской одежды, обуви, мебели и др.;
• нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития, полового созревания, необходимость установления новых границ между нормой и патологией.
Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века, поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.
Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годах ХХ в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, на основании чего можно предположить, что в ряде развитых стран в XXI в. произойдет замедление процессов физического развития - ретардация, однако в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.
Качество жизни, связанное со здоровьем
В последние годы для оценки уровня социально-экономического благополучия в обществе все чаще стали использовать понятие «качество жизни» как интегральную оценку индивидуумом своего положения в жизни общества, соотношения этого положения со своими целями и возможностями. Другими словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на следующих основных компонентах:
• условиях жизни - объективной, не зависящей от самого человека стороне его жизни (природная, социальная среда и др.);
• образе жизни - субъективной, создаваемой самим человеком стороне жизни (общественная, трудовая, физическая, интеллектуальная активность);
• удовлетворенности условиями и образом жизни.
Применительно к медицине используется оценка качество жизни, связанного со здоровьем, как интегральная характеристика физического, психологического и социального состояния больного, основанная на его субъективном восприятии действительности.
Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, позволяют изучить влияние заболевания и результатов его лечения на показатели качества жизни больного человека в целом.
Самый эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы. Для этого применяют различные опросники (анкеты), которые бывают общие, применяемые для оценки качества жизни населения в целом, и специальные, используемые для оценки качества жизни при конкретных заболеваниях. Причем задача медицинской сестры (фельдшера, акушерки) научиться под руководством врача правильной организации заполнения этих анкет пациентами и интерпретация полученных данных.
При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни у больного. Именно поэтому в большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке своего состояния.
Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни, связанному со здоровьем, как к критерию оценки степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключения о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни отражает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент воспринимает свое заболевание.
Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, оказывается достаточно эффективным инструментом оценки состояния больного, планирования его лечения.