1. Изучение концентраций глюкозы (таблицы 8, 9). Натощак в капиллярной крови её значения у больных сахарным диабетом 6,7 ммоль/л или выше. В стадии преддиабета (латентного диабета) содержание моносахарида находится в интервале 5,0-6,0 ммоль/л.
Таблица 8
Критерии компенсации сахарного диабета
| Показатель | Сахарный диабет 1 типа | Сахарный диабет 2 типа |
| Hb A1с, % | 6,0 – 7,0 | 6,0 – 6,5 |
| Глюкоза натощак | 5,0 – 6,0 | 5,0 – 5,5 |
| Глюкоза через 2 часа после еды | 7,8 – 8,0 | > 7,5 |
| Глюкоза перед сном | 6,0 – 7,0 | 6,0 – 7,0 |
Таблица 9
Диагностический уровень концентрации глюкозы
(ммоль/л)
| Диагноз | Момент взятия пробы | Венозная кровь | Сыворотка венозной крови | Капиллярная кровь |
| Сахарный диабет | - натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой | = или > 6,7 = или > 10,0 | = или > 7,8 = или > 11,1 | = или > 6,7 = или > 11,1 |
| Нарушение толерант-ности к глюкозе | - натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой | < 6,7 6,7 - 10,0 | < 7,8 7,8 – 11,1 | < 6,7 7,8 – 11,1 |
| Норма | - натощак - через 2 часа после нагрузки глюкозой | < 5,6 < 6,7 | < 6,1 < 7,8 | < 5,6 < 6,7 |
В таких сомнительных случаях и проводится тест на толерантность к глюкозе (ТТГ). Показанием для него служат: а) гликемия 5,6-6,7 ммоль/л натощак (повторенная дважды); б) отягощённая наследственность – СД у родителей; в) избыточная масса тела (ожирение II степени и выше); г) наличие заболеваний, сопряжённых с альтерациями углеводного метаболизма: катаракта, фурункулёз, упорный кожный зуд, хронический пиелонефрит и др. (таблица 10).
Таблица 10
Тест на толерантность к глюкозе
| ПОКАЗАНИЯ | ВЫПОЛНЕНИЕ |
| - сомнительные результаты при измерении глюкозы крови натощак или случайно; - неожиданная глюкозурия, в том числе при беременности; - клинические признаки СД при нормальном уровне глюкозы крови; - диагностика акромегалии | Пациент должен придерживаться обычного питания с содержанием по крайней мере 250 г углеводов в день в течение 3-х суток; - не наедаться на ночь; - измерить утром уровень глюкозы натощак, дать 75 г глюкозы, растворённой с чаем и с лимоном, брать пробы крови через 60 и 120 мин.; - во время проведения теста пациент должен быть спокоен, не курить, не пить воды |
|
|
При подборе лечения пациенту СД назначают проведение гликемических и глюкозурических профилей с определением концентрации глюкозы каждые 3 часа. Назначение этих параметров преследует 2 цели: рассчитать дозы инсулина при инсулинотерапии и оценить питание больного (достаточна ли калорийность пищи, чтобы избежать гипогликемии). Исследование величин этого моносахарида проводят перед каждым приёмом пищи и на ночь. Чтобы не пропустить ночную гипогликемию, изучают уровень глицида и в это время. Для глюкозурического профиля мочу собирают в промежутках между пробами.
На схеме 7 изложен алгоритм верификации сахарного диабета, рекомендуемый Европейской группой по выработке стратегии по СД.
Кроме того, наиболее значимой является задача раннего выявления синдрома инсулинорезистентности, так как это может помочь в установлении и терапии СД 2 типа и его осложнений. Алгоритм диагностики подобного состояния представлен на схеме 8.
2. Исследование в эритроцитах гликозилированного Нb (HbA1c). В норме его цифры не превышают 6% от общего количества, отражает состояние углеводного обмена на протяжении предшествующих 4-х недель. Как считают в настоящее время, критерием компенсации СД является уровень Hb A1с в крови, который следует определять 1 раз в квартал (таблица 8). Предложены различные методологические принципы изучения его содержания (электрофорез, хроматография, иммунологические, колориметрические), каждый из которых имеет свои плюсы и минусы.
|
|
3. Определение уровня гликозилированных белков плазмы, объединённых термином фруктозамин. В норме значения этого показателя колеблются в пределах 2,0-2,8 ммоль/л (за предшествующие 2-3 недели), при сахарном диабете регистрируется повышение величин до 3,3 ммоль/л. Основными аналитическими подходами служат: а) оценка образования количества гидразонов, возникающих при взаимодействии фруктозамина с фенилгидразином; б) аффинная хроматография; в) колориметрический метод, основанный на способности фруктозамина восстанавливать в щелочной среде нитросиний тетразолий; г) анализ действия специфического фермента, разрывающего кетоиминную связь в гликозилированных белках. Этот биокатализатор присутствует, например, в наборах реактивов Gly-Р20 («Genenzyme Diagnostics», Великобритания).
4. Оценка содержания гликозилированного фибриногена. Этот параметр характеризует уровень гликемии за последние 3-4 суток.
5. Использование иммунохимических методов. Маркёрами иммунной деструкции β-клеток являются аутоантитела к ним (ICAc), аутоантитела к инсулину (IAAs), к тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β). У 85-90% больных с с.д.
| Больные группы риска: пожилой возраст, отягощённый семейный анамнез, ожирение, гиперлипидемия, гипертония – необходим ежегодный осмотр |
| Симптомы диабета: потеря веса, жажда, полиурия, сонливость, зуд промежности, баланит |
|
|
     Выборочные анализы гликемии
|
 > или = 10,0 ммоль/л
|
 5,6 – 10,0 ммоль/л
|
| > или = 6,7 ммоль/л |
 < 5,6 ммоль/л
|
 Глюкоза крови натощак
|
*
| 5,6 – 6,7 ммоль/л |
| Диабет маловероятен: дальнейшие мероприятия не нужны |
| Тест толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы, интерпрета-ция по критериям ВОЗ |
* *
| Норма |
| Нарушение толерантности к глюкозе |
| Диабет |
| Дальнейшие мероприятия не нужны |
| Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год |
Схема 7. Алгоритм верификации сахарного диабета
Примечание: * - при отсутствии явных симптомов обязательно хотя бы однократное подтверждение результата. Показатели для сыворотки будут на 12-14% выше, чем приведённые значения для цельной крови.
| Тест толерантности к глюкозе |
| Нарушение толерантности к глюкозе |
| Диабет |
| < 6,7 ммоль/л |
|  | ||
Глюкоза
| > 6,7 ммоль/л |
крови
натощак
| 7,8 – 11,1 ммоль/л |
| > 11,1 ммоль/л |
Глюкоза
через 2 ч
после
нагрузки
  Дополнительные исследования
|
| Инсулин натощак < 160 пмоль/л, инсулин через 2 ч после 75 г глюкозы < 180 пмоль/л |
| Инсулин натощак > 160 пмоль/л, инсулин через 2 ч после 75 г глюкозы > 180 пмоль/л |
| С-пептид натощак > 1,2 нмоль/л, С-пептид через 2 ч после 75 г глюкозы > 1,4 нмоль/л |
| С-пептид натощак < 1,2 нмоль/л, С-пептид через 2 ч после 75 г Глюкозы < 1,4 нмоль/л |
| Норма |
| Метаболический синдром |
Схема 8. Алгоритм диагностики метаболического синдрома при сахарном диабете
впервые выявленной гипергликемией регистрируют один или несколько видов этих белков. Установлена значительная корреляция сахарного диабета 1 типа с генами главного комплекса гистосовместимости (HLA) – сцепление с генами DQA и B. Особую роль при этой форме страдания отводят радиоиммунному определению иммунореактивного инсулина (в норме 8,0-20,0 мкс/мл) и С-пептида (0,5-3,0 нг/дл).
Таблица 11
Величины липидов и уровень риска осложнений ИБС
при сахарном диабете
| Показатель | Низкий | Выраженный | Высокий |
| Общий холестерин, ммоль/л | < 4,8 | 4,8 – 6,0 | > 6,0 |
| Холестерин ЛПНП, ммоль/л | < 3,0 | 3,0 – 4,0 | > 4,0 |
| Холестерин ЛПВП, ммоль/л | > 1,2 | 1,0 – 1,2 | < 1,0 |
| ТАГи, ммоль/л | < 1,7 | 1,7 – 2,2 | > 2,2 |
6. В прогнозировании возникновения острых и поздних осложнений немаловажное значение принадлежит изучению состояния липидногометаболизма (таблица 11).
В заключении следует отметить, что раннее выявление заболевания значительно снижает его тяжесть, вероятность развития осложнений, поэтому рекомендуется проводить тестирование (определение концентраций глюкозы крови натощак) в группах с повышенным риском возникновения СД (таблица 12).
Таблица 12
Критерии обследования пациентов без симптомов
сахарного диабета
_________________________________________________________________
1. Тестирование проводят у всех пациентов старше 45 лет и при отсутствии отклонений повторяют через каждые 3 года.
2. Тестирование проводят в более молодом возрасте у лиц:
- с повышенной массой тела;
- имеющих родственников первой степени родства с СД;
- из этнических групп с высоким риском СД (афроамериканцев, испаноамериканцев, американцев азиатского происхождения, жителей островов Тихого океана):*
- у женщин, имеющих в анамнезе диабет беременных или
родивших младенцев с массой более 4 кг;
- с гипертензией (больше или равно 140 / 90 мм. рт. ст.);
- имеющих уровень холестерина ЛПВП меньше или равно 0,90 ммоль/л или цифры ТАГов больше или равно 2,82 ммоль/л;
- имевших во время предыдущего тестирования нарушенную
толерантность к глюкозе или повышение её концентрации натощак.
__________________________________________________________________
* Среди населения России подобных исследований не проводилось.