Жалобы при поступлении: на головные боли, раздражительность, плаксивость, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: Со слов считает себя больным с 2014г когда впервые стали беспокоить головные боли, проходила обследование и получала лечение, периодический наблюдается у невролога. Данное ухудшение состояния в течение суток сталиусиливатся головные боли, головокружение в связи с чем вызвали СМП оказано помощь: Магнезия сульфат 25%-5 мл и доставлена в клинику МКТУ.
Анамнез жизни: В течении нескольких лет страдает АГ, состоит на «Д» учете, гипотензивные препараты принимает регулярно.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Травм, операции отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов из пищевых продуктов отрицает. Эпид анамнез:За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было. Укус клеща и насекомых течение 2 х недель не было. Эпид.значимые страны по малярии за последние 3 года не выезжала. За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Т-36,50С. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-пульс-78 в мин. АД-120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
St. nevrosus: Сознание ясное. Инструкции выполняет. На вопросы отвечает адекватно. Зрачки D=S, фотореакция живая. Язык по средней линии. Сух RD=S, сила мышц 5 баллов справа, 5 балла слева. Менингиальных знаков нет.
Д/з: ХНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия в стадии декомпенсации.
Осл: Синдром внутричерепной гипертензии.
Фон: Артериальная гипертония III степени,риск 3 СНФК I (NYHA).
Оказано помощь: с целью купирование черепной гипертензии сделано:
Sol/ Magnesii sulfatis 25%-10 ml+ Natrii chloride 0.9%-200 ml в/в капельно
С целью купирование диспепсии сделано:
Sol/ Cerulini 2 ml в/м
За время наблюдения состояние больного с некоторым улучшением головные боли уменшились, сохраняется умеренная головокружение, АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС-пульс-76 в мин. ЧДД-17 в мин. Т-36,50С. Показании для круглосуточного наблюдения нет. даны рекомендации.
Деж.врачи:Мухидинов А.Н.
Шагирбаева А.М.
Совместный осмотр дежурных врачей :
Жалобы при поступлении: на отечность лица и губ, заложенность носа, трудность при глотании, на общую слабость.
Из анамнеза заболевания: Со слов больного, вышеуказанные жалобы стали беспокоить в течение 3-х часов, конкретную причину незнает. В связи с ухудшением состояния вызвана СМП, оказана помощь и доставлена в кл. МКТУ.
Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечала
Эпид анамнез: За последний 6 месяцев гемотрансфузии не было. Укус клеща в течение 2 х недель не была. Эпидзначимые страны на малярии за последнее 3 года не выезжала.
Объективно: Состояние средней тяжести. Темп. -36,4С. Сознание ясное. Положение активное, нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы: отеки области лица, губ и обеих глаз, зуд кожи. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без патологии. Система дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена. Сосудистый пучок в v- межреберье слева, граница относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины., верхняя III м/р, левая 0,5 см кнаружи от СКЛ. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, ЧСС, п-с: 80 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, аппетит сохранен, Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул в норме. Система мочевыделительной системы: Область почек без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.
Д/з: Осн Аллергичекая реакция по типукрапивница., неясной этиологии, средней тяжести.
C целью купирование аллергической реакции:
Сделано: Sol. Deхametazoni 12mg
+Sol.Natrii chloridii 0.9%-400 ml в/вкап.
Через час, после оказанной помощи, состояние больного с улучшением, показания для круглосуточного наблюдения нет
.
Даны рекомендации.