DS-160
Личная информация
1.1. Фамилия, Имя __________________________________________________________________________
(латинскими буквами, как указано в загранпаспорте)
1.2. ФИО на родном языке______________________________________________________ /не применимо
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.)
□ Да
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО, использованных ранее имен __________________________________________
1.4. Пол:
□ Муж
□ Жен
1.5. Семейный статус:
□ женат/замужем
□ холост/не замужем
□ вдовец/вдова
□ разведен/разведена
□ живу отдельно
1.6. Дата рождения __________________________________________________________________________
1.7. Город рождения _________________________________________________________________________
1.8. Область рождения ___________________________________________________________________ /нет
1.9. Страна рождения ________________________________________________________________________
1.10. Гражданство ___________________________________________________________________________
1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1. Укажите гражданство _________________________________________________________________
1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта __________________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта _______________________________________________________ /нет
1.13. Номер социального страхования США __________________________________________________ /нет
1.14. Номер налогоплательщика США _______________________________________________________ /нет
Контактная информация
Адрес проживания:
2.1.Страна___________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс _________________________________________________________________ /не знаю
2.3. Штат/Край/Область ___________________________________________________________________ /нет
2.4. Город ___________________________________________________________________________________
2.5. Улица ___________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв __________________________________________________________________________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом?
Да
Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна _____________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс ____________________________________________________________ /не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________ /нет
2.7.1.4. Город ______________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица ______________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв. ____________________________________________________________________________
2.8. Телефоны:
2.8.1 Домашний ____________________________________________________________________________
2.8.2 Рабочий ___________________________________________________________________________ /нет
2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет
2.8.4 Сотовый ___________________________________________________________________________ /нет
2.9. Адрес электронной почты _____________________________________________________________ /нет
DS-160
Заграничный Паспорт
3.1. Номер паспорта __________________________________________________________________________
3.2. Номер бланка паспорта _______________________________________________________________ /нет
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт ________________________________________________________
Место выдачи паспорта:
3.4. Страна _________________________________________________________________________________
3.5. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /не указано
3.6. Город __________________________________________________________________________________
3.7. Дата выпуска паспорта ____________________________________________________________________
3.8. Дата окончания срока действия паспорта _____________________________________________________
3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
3.9.1. Номер утерянного паспорта: ______________________________________________________ /не знаю
3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт ______________________________________________________
Цель поездки
4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. Укажите цель поездки в США:
□ Кратковременная деловая поездка (B1)
□ Туристическая поездка (B2)
□ Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)
□ Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
□ Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
□ Дипломат (A1)
□ Официальный представитель иностранного государства (A2)
□ Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)
□ Транзит через территорию США (C)
□ Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
□ Член экипажа (D)
□ Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
□ Сотрудник международной организации (G)
□ Временный работник (H1,H2)
□ Практикант (H3)
□ Представитель иностранного средства массовой информации (I)
□ Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции _____________________________________________________________________
□ Сотрудник транснациональной компании (L)
□ Религиозный работник (R)
□ Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
□ Человек, обладающий исключительными способностями (O)
□ Спортсмен или развлекательная группа (P1)
□ Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
□ Сотрудник NAFTA (TN)
□ Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
□ NATO
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.2. ФИО основного заявителя ________________________________________________________________
4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:
□ Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)
SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________________________
□ Другое
Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:
□ Дипломат (A1)
□ Официальный представитель иностранного государства (A2)
□ Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства
(A3,G5)
□ Транзит через территорию США (C)
□ Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)
□ Член экипажа (D)
DS-160
□ Торговый представитель/инвестор (E1,E2)
□ Сотрудник международной организации (G)
□ Временный работник (H1,H2)
□ Практикант (H3)
□ Представитель иностранного средства массовой информации (I)
□ Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)
Укажите номер Петиции ____________________________________________________________________
□ Сотрудник транснациональной компании (L)
□ Религиозный работник (R)
□ Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)
□ Человек, обладающий исключительными способностями (O)
□ Спортсмен или развлекательная группа (P1)
□ Обмен/уникальный деятель искусств (P3)
□ Сотрудник NAFTA (TN)
□ Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)
□ NATO
4.1.4. Предполагаемая дата въезда в США ______________________________________________________
4.1.5. Предполагаемый срок пребывания в США _________________________________________________
Пункт 4.2. только для мужчин в возрасте от 16 до 45 лет:
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США?
Да
Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США ____________________________________________________________________
4.2.2. Номер рейса __________________________________________________________________________
4.2.3. Город прибытия _______________________________________________________________________
4.2.4. Дата выезда в США ____________________________________________________________________
4.2.5. Номер рейса __________________________________________________________________________
4.2.6. Город вылета __________________________________________________________________________
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:
4.2.8. Город/Штат:____________________________________________________________________________
4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат _________________________________________________________________________________
4.3.2. Почтовый индекс ______________________________________________________________ /не знаю
4.3.3. Город ________________________________________________________________________________
4.3.4. Улица ________________________________________________________________________________
4.3.5. Дом, кв _______________________________________________________________________________
4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:
□ Самостоятельно
□ Другой человек
□ Организация
Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку _______________________________________________
4.4.2. Номер телефона _______________________________________________________________________
4.4.3. Адрес электронной почты ___________________________________________________________ /нет
4.4.4. Отношение к Вам:
□ Ребенок
□ Родитель
□ Супруг
□ Другой родственник
□ Друг
□ Другое
4.4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.5.1. Страна _____________________________________________________________________________
4.4.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________________ /не знаю
4.4.5.3. Штат/Край/Область ______________________________________________________________ /нет
4.4.5.4. Город _____________________________________________________________________________
4.4.5.5. Улица _____________________________________________________________________________
4.4.5.6. Дом, кВ ____________________________________________________________________________
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.6. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку __________________________
DS-160
4.4.7. Номер телефона ______________________________________________________________________
4.4.8. Отношение к Вам:
□ Работодатель
□ Другое
4.4.9. Является ли адрес того, кто оплачивает Вашу поездку, Вашим домашним или почтовым адресом?
□ Да
□ Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
4.4.9.1. Страна ___________________________________________________________________________
4.4.9.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________ /не знаю
4.4.9.3. Штат/Край/Область _____________________________________________________________ /нет
4.4.9.4. Город _____________________________________________________________________________
4.4.9.5. Улица ____________________________________________________________________________
4.4.9.6. Дом, кв ____________________________________________________________________________
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо?
□ Да.
□ Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США ______________________
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
5.1.2. ФИО выезжающего с Вами _____________________________________________________________
По отношению к Вам:
□ Родитель
□ Ребенок
□ Супруг
□ Другой родственник
□ Друг
□ Деловой партнер
□ Другое