А Н К Е Т А
Заполните, пожалуйста, П Е Ч А Т Н ЫМ И буквами.
1. Фамилия |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2. Имя |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
3. Отчество |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4. Дата рождения____/_____/_____ 5.Телефоны: Домашний|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
______________________________________ 6..Мобильный|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
7. E –mail: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
8. Домашний адрес___________________________________________________________________________________
9. Адрес постоянной регистрации:_______________________________________________________________________
10. Паспортные данные (не обязательно)______________________________________________________________________
11. Группа крови___________Rh_________, наличие аллергии к медикаментам:_________________________________
12. Данные полиса ОМС_______________________________________________________________________________
13. Доверенное лицо__________________________________________________________________________________
телефон доверенного лица дом. ___(_____) __________________, моб. _____(_____)____________________________
14. Разряд (спорт. звание)_________/________________________________________________________
15. Налет (ВСЕГО / за последние 12 мес.)______________ч./___________________ч.
16. Ваш вес_____________ кг.
17. Сведения о вашем парапланерном снаряжении:
Параплан: название, фирма-производитель, площадь, цвет.
Параплан №1 _______________________________________________________________________________________
Параплан №2 _______________________________________________________________________________________
Подвесная система №1________________________________________________________________________________
Подвесная система №2________________________________________________________________________________
Запасной парашют №1________________________________________________________________________________
Дата переукладки запасного парашюта__________________________________________________________________
Запасной парашют №2________________________________________________________________________________
Дата переукладки запасного парашюта__________________________________________________________________
СОГЛАШЕНИЕ
ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРОЧИТАЙТЕ ВНИМАТЕЛЬНО И ЗАПОЛНИТЕ ВСЕ ПУСТЫЕ ГРАФЫ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПОДПИСЫВАТЬ!
ТЕРМИНЫИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
1. Занятия парапланеризмом –действия физических лиц, связанные с наземными тренировками и (или) полетами на параплане.
2. Парапланеристы- физические лица, занимающиеся парапланеризмом.
3. Команда– инициативная группа парапланеристов, имеющих необходимые технические средства, парапланерное и иное оборудование, а также специальные навыки для организации занятий парапланеризмом.
4. Старт - действия парапланериста, направленные на отрыв от земли.
5. Полет – действия парапланериста от старта до приземления.
6. Маршрут- полет от места старта до любой точки, отличной от места старта.
7. Наземные тренировки- действия парапланериста на земле, направленные на активное освоение приемов пользования специальным парапланерным снаряжением (оборудованием).
8. Летное происшествие (ЛП) –случайное событие, связанное с занятиями парапланеризмом, которое привело к травме и (или) гибели (телесному повреждению со смертельным исходом) парапланериста, НЕ являющееся результатом чьих-либо преднамеренных действий.
9. Тандем- специальный параплан, оборудованный всем необходимым для полета двух парапланеристов одновременно.
10.
ДАННОЕ СОГЛАШЕНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСВОБОЖДЕНИЕМ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ КОМАНДЫ, ДАЛЕЕ ИМЕНУЕМОЙ «СТОРОНОЙ, ОСВОБОЖДЕННОЙ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ», ЗА ТРАВМЫ, УЩЕРБ МОЕЙ СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ СМЕРТЬ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ СО МНОЙ ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ ПАРАПЛАНЕРИЗМОМ КАК СЛЕДСТВИЕ НЕИЗБЕЖНОГО РИСКА, СВЯЗАННОГО С НАХОЖДЕНИЕМ В ВОЗДУХЕ, ИЛИ ЧЬЕЙ-ЛИБО НЕОСМОТРИТЕЛЬНОСТИ.
1. Я подтверждаю, что изучил Правила безопасных занятий парапланеризмом, что имею иные необходимые знания для занятий парапланеризмом.
2. Мне известно о том, что занятия парапланеризмом сопряжены с серьезным риском, и я добровольно и осознанно принимаю этот риск под свою ответственность.
3. Я заявляю, что мое состояние здоровья позволяет мне заниматься парапланеризмом, и что во время полетов я не нахожусь под воздействием алкоголя, наркотиков и других препаратов и лекарственных средств, несовместимых с занятиями парапланеризмом. Если я принимаю лекарства, то подтверждаю, что предварительно проконсультировался с врачом и получил его разрешение заниматься парапланеризмом, принимая данное лекарство.
4. Я осведомлен о потенциальных опасностях, связанных с занятиями парапланеризмом, и соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в том случае, если я пострадаю в результате ЛП.
5. Мне известно о необходимости строго соблюдать Правила безопасных занятий парапланеризмом, а также то, что ответственность за несоблюдение Правил безопасных занятий парапланеризмом лежит на мне. Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае несоблюдение мной Правил безопасных занятий парапланеризмом.
6. Я самостоятельно ДО начала каждого полета проверяю исправность своего снаряжения (оборудования, приборов), в том числе взятых во временное пользование. Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае ЛП по причине неисправности указанного снаряжения (оборудования, приборов).
7. Я заявляю, что состояние моего здоровья позволяет мне заниматься парапланеризмом, и Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае ухудшения состояния моего здоровья и (или) возникновения у меня каких-либо заболеваний в результате занятий парапланеризмом.
9. Я принимаю на себя риск и ответственность за планирование полетов (маршрутов) и следование своему плану. Я принимаю на себя риск и ответственность за предварительное изучение специфики мест полетов при планировании дальних маршрутов. Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае моей неспособности планировать и осуществлять безопасные полеты (маршруты).
10. Я понимаю, что занятия парапланеризмом связаны с физическим и психологическим напряжением и что во время полетов я буду подвергаться нагрузкам, и осознаю, что я
могу пострадать в результате сердечного приступа, переутомления, обезвоживания, паники, стресса и других причин. Я признаю возможность такого риска, принимаю его под свою ответственность и соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае ЛП в связи с вышеназванными причинами.
11. Я понимаю, что занятия парапланеризмом могут проходить в удаленном месте, где затруднено получение немедленной медицинской помощи. Тем не менее, я намерен принимать в них участие, несмотря на риск, связанный с полетами в удаленных местах.
12. Я принимаю на себя риск и ответственность за мои действия, направленные на полет в составе тандема. Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае ЛП, призошедшего со мной в связи с полетом в тандеме.
13. Я принимаю на себя риск и ответственность за свои действия, направленные на самостоятельное освоение техники пилотирования параплана. Я соглашаюсь не иметь претензий к Стороне, освобожденной от ответственности, в случае ЛП, призошедшего по причине моей неспособности безопасно действовать при самостоятельном освоении техники пилотирования параплана.
Я __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЯЮ, ЧТО, ПОДПИСЫВАЯ НАСТОЯЩЕЕ СОГЛАШЕНИЕ, НАМЕРЕВАЮСЬ ОСВОБОДИТЬ КОМАНДУ НА ВЕСЬ ПЕРИОД МОИХ ЗАНЯТИЙ ПАРАПЛАНЕРИЗМОМ ОТ ЛЮБОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПОЛУЧЕННЫЕ МНОЙ ТРАВМЫ, УЩЕРБ МОЕЙ СОБСТВЕННОСТИ, СМЕРТЬ, ПРИЗОШЕДШИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛП.
Я ВНИМАТЕЛЬНО ОЗНАКОМИЛСЯ С СОДЕРЖАНИЕМ ЭТОГО ДОКУМЕНТА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПРЕДЕЛАХ ДОПУСТИМОГО РИСКА, И ПРОЧИТАЛ ЕГО, ПРЕЖДЕ ЧЕМ СОБСТВЕННОРУЧНО ПОДПИСАТЬ ЕГО ОТ МОЕГО СОБСТВЕННОГО ИМЕНИ.
ДАЮ РАЗРЕШЕНИЕ НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.
_______________________________________________________________________ Дата/ Подпись