Сравнительная характеристика психомоторного развития ребёнка первого года жизни при нормальном и нарушенном развитии

Развитие ребенка на первом году можно условно разделить на 5 основных этапов: I — период новорожденности; II — 1 — 3 мес.; III — 3 — 6 мес.; IV — б—9 мес.; V — 9—12 мес. На каждом возрастном эта­пе формируются специфические функции, которые служат показателями возрастного развития и опреде­ляют его последовательный ход. Для выявления нару­шений психомоторного развития на первом году жиз­ни, прежде всего, необходимо знать основные этапы раз­вития здорового ребенка.

I - Период новорожденности

Моторное развитие. Характеристику моторного раз­вития дает сочетание позы ребенка в покое, состояние мышечного тонуса, тонических рефлекторных реакций, безусловно-рефлекторной деятельности, активной дея­тельности. Для периода новорожденности характерна флексорная (сгибательная) поза, обусловленная повы­шенным тонусом сгибателей, которая выражена симмет­рично. Руки согнуты во всех суставах, приведены к груд­ной клетке, кисти сжаты в кулачки, большой палец при­веден к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены бедра. При пассивном разгибании рук и ног флексорная гипертензия преодолевается без боль­шого труда. Спонтанная двигательная активность боль­ше выражена импульсивными, хаотичными некоорди­нированными движениями. При тракции за руки (в по­ложении ребенка на спине берут руки за запястья и медленно тянут на себя) голова немного отвисает назад, руки полусогнуты, ноги полусогнуты и отведены.

В положении на животе сохраняется не резко выра­женная флексорная поза. Руки под грудной клеткой, ноги совершают попеременные сгибания и разгибания (рефлекторное ползание). Голова повернута в сторону (защитный рефлекс). В положении горизонтального подвешивания голова свисает, хотя временами ребе­нок пытается ее поднять, туловище и конечности в полусогнутом состоянии, В положении вертикально­го подвешивания (с поддержкой под мышки) ноги со­вершают попеременные сгибательно-разгибательные движения, но больше сгибательные. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полу­согнутых ногах, опираясь на полную стопу (рефлекс опоры), контроль головы слабый. При наклоне корпу­са вперед ноги совершают попеременные шаговые дви­жения (рефлекторная ходьба). Если вложить палец в ладонь ребенка» то он зажимает его (хватательный реф­лекс). Рефлекс Моро проявляется в 2-х фазах: при любом воздействии (хлопок по столу) ребенок сначала разводит руки в стороны, а потом «обнимает» себя. При проведении пальцем паравертебрально (на 1 см снару­жи от позвоночника) от ягодицы до головы ребенок из­гибается в эту же сторону (рефлекс Галанта).

Итак, в период новорожденности у ребенка в норме можно вызвать рефлексы врожденного автоматизма: защитный, хватательный, Моро, опоры, автоматичес­кой ходьбы, ползания, Таланта. Рефлексы вызывают­ся симметрично.

К 3-й неделе ребенок в положении на животе дела­ет попытку приподнять голову. К концу первого меся­ца жизни у ребенка формируется лабиринтный вы­прямляющий установочный рефлекс на голову (в по­ложении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову).

При нарушении моторного развития в период но­ворожденностиу детей могут отмечаться различные варианты нарушений мышечного тонуса.

Повышение мышечного тонуса (гипертонус) выражается в общей скованности: ребенок сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях. Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз) в предплечьях. При пассив­ных движениях ощущается повышенное сопротивле­ние разгибанию и сгибанию конечностей. Формирует­ся аддукторный спазм: бедра приведены, тенденция к перекресту голеней. Реже повышен экстензорный то­нус, то есть тонус мышц-разгибателей.

При мышечной гипотонии ребенок, наоборот, лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). Выраженность этой позы зависит от степе­ни гипотонии. Уменьшено сопротивление любым пас­сивным движениям, их объем значительно увеличен. Спонтанная активность при всех нарушениях мышеч­ного тонуса снижена. Степень выраженности наруше­ний может быть различной — от тенденции к мышеч­ной гипер- или гипотонии до выраженных изменений.

При тракции за руки: при мышечной гипотонии голова запрокинута назад и не подтягивается за рука­ми и туловищем. При мышечной гипертонии руки не разгибаются, отсутствует этапность подтягивания к рукам.

В положении на животе флексорная поза усилена, ребенку трудно повернуть голову в сторону (отсутствует защитный рефлекс) и лежать на животе. При мышеч­ной гипотонии ребенок принимает позу лягушки.

В положении горизонтального подвешивания (на руке взрослого) при мышечной гипертонии отмечает­ся сгибательное положение конечностей (больше рук и, в меньшей степени, ног), голова опущена. При мы­шечной гипотонии голова и конечности свисают как плети, флексорная поза не удерживается.

В состоянии вертикального подвешивания под мыш­ки при мышечном гипертонусе преобладают сгибательная или разгибательная поза. Поставленный на опору ребенок резко разгибает ноги, иногда запрокидывает голову. При снижении тонуса ноги остаются разогну­тыми, опорная реакция ослаблена или отсутствует.

При резком повышении мышечного тонуса четко выражен асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), который вызывает асимметрию мышечного тонуса и позы. АШТР проявляется в том, что при по­вороте головы в сторону разгибаются конечности, в направлении которых повернута голова; ребенок принимает «позу фехтовальщика». Однако в период новорожденности это бывает редко. Безусловные реф­лексы чаще угнетены. В отдельных случаях они могут быть усилены, особенно рефлекс Моро, который мо­жет быть «спонтанным», т. е. проявляться при любом внешнем воздействии и даже в покое. Возможная асим­метрия рефлексов связана в большей степени с пери­ферическим поражением нервов или клеток передних рогов спинного мозга, реже обусловлена центральны­ми гемипарезами.

К концу первого месяца жизни у ребенка не форми­руется лабиринтный установочный рефлекс на голову. У здорового доношенного новорожденного при кри­ке или возбуждении может наблюдаться тремор рук и подбородка. Физиологическим он может считаться на первой неделе жизни, далее он свидетельствует о по­вышении процессов возбуждения в центральной не­рвной системе. Крайним выражением повышения воз­будимости являются судороги.

Следует отметить, что мышечная гипотония у ново­рожденных встречается значительно чаще и может быть симптомом почти всех неврологических и соматичес­ких заболеваний. Ее выраженность, длительность и со­четание с другой симптоматикой имеет большое диаг­ностическое и прогностическое значение. Легкая мы­шечная гипотония в период новорожденности может быть симптомом незрелости и тогда достаточно быстро исчезает. Локальная гипотония характерна для трав­матического поражения периферических нервов или в редких случаях является симптомом аномалии разви­тия спинного мозга.

Познавательное развитие. В период новорожден­ности при нормальном развитии идет формирование зрительных и слуховых ориентировочных реакций: в возрасте 10 дней ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение), в воз­расте 20 дней — неподвижный предмет (лицо взросло­го). Плачущий ребенок умолкает и прислушивается при сильном звуковом раздражителе. В возрасте 1 ме­сяца отмечается зрительное сосредоточение и плавное прослеживание движущегося предмета; длительное

слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку иг­рушки, голосу взрослого). В ответ на ласковое обра­щение взрослого у ребенка появляется положительная эмоциональная реакция в виде «ротового внимания» и улыбки.

Нарушение познавательного развития у детей с двигательной патологией проявляется в том, что даже к концу периода новорожденности у них часто нет зри­тельного и слухового сосредоточения, «ротового вни­мания», прослеживания движущегося предмета. Оп­тические и слуховые раздражители вызывают защит­но-оборонительные реакции в виде вздрагивания, ми­гания век, плача. Имеющиеся у некоторых детей ори­ентировочные реакции носят слабо выраженный по­знавательный характер. Период бодрствования корот­кий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Нередко дети много и беспричинно кричат или, наобо­рот, сонливы. Эмоциональное общение детей с окру­жающими выражено слабо (они не улыбаются).

Доречевое развитие. Первый период доречевого развития — безусловно-рефлекторный, когда ведущее значение для жизнедеятельности организма имеют безусловные пищевые и защитные рефлексы. Голосо­вые реакции — звуки, произносимые новорожденным и неотделимые от его жизненно важных физиологи­ческих функций. Помимо крика к голосовым реакци­ям новорожденного относят кашель, чихание, звуки при сосании, зевании. Крик в норме громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удли­ненным выдохом (уа-а-а-), длительностью не менее одной-двух секунд, без интонационной выразительно­сти. Временами ребенок издает отдельные гортанные звуки, средние между аи э.

У детей выявляются следующие безусловные пище­вые и оборонительные рефлексы, которые при нор­мальном развитии проявляются с рождения, а затем постепенно ослабевают и угасают:

1) ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина). Вы­зывается давлением на ладонь в области возвышения большого пальца, при этом рот открывается, голова сгибается. Ослабевает к концу 1-го месяца жизни и пропадает к 3-м месяцам;

2) губной рефлекс. При похлопывании по одному из углов полуоткрытого рта возникает непроизвольное движение губ, закрывание рта — подготовка к соса­нию. После 6 недель рефлекс постепенно угасает;

3) хоботковый рефлекс. Раздражение в области се­редины верхней губы вызывает рефлекторное движение губ вперед, они вытягиваются в «хоботок» (рефлекс подготовки к сосанию). Угасает после 6 недель;

4) поисковый рефлекс. Раздражение щеки в области угла рта вызывает движение губ в сторону раздра­жителя (рефлекс подготовки к сосанию). Угасает пос­ле 6 недель;

5) сосательный рефлекс. При тактильном раздраже­нии губ, передней поверхности языка и твердого неба возникают сосательные движения. Нежное движение раздражителя (соски или пальца) ускоряет и усилива­ет активность сосательных движений. Рефлекс гаснет в возрасте от 4-х месяцев до 1 года;

6) глотательный рефлекс. Вызывается тактильной стимуляцией корня языка, неба, задней стенки глот­ки. Обычно глотание следует за сосательной активно­стью. Но в период новорожденности глотание предшествует сосательному рефлексу. Изменение в схеме глотания и сосания начинается с 12 недель;

7) рототкрывающий рефлекс. Вызывается зрительной стимуляцией — при виде груди или бутылки с молоком происходит рефлекторное открывание рта (условный сосательный рефлекс). Возникает в 4 месяца, начинает угасать с 6 месяцев;

8) жевательный рефлекс появляется с 7 месяцев и вызывается тактильной стимуляцией десен или зубов.

Нарушение доречевого развития проявляется в том, что различные патологические состояния могут при­водить к затруднению или невозможности осуществ­ления даже примитивных голосовых реакций. Нару­шения тонуса артикуляционной и дыхательной муску­латуры делают крик ребенка слабым, коротким, высо­кого тона. При крике может отсутствовать преоблада­ние второй фазы (уа вместо уа-а-а). Иногда изменяется и звуковая сторона крика. Он может быть пронзитель­ным, резким или очень тихим, в виде отдельных всхли пываний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе. Крик бывает настолько тихим, что только по мимическим реакциям (гримаса на лице) можно догадаться, что ребенок плачет. В тяжелых слу­чаях крик может отсутствовать совсем (афония). Иног­да отмечается хныканье, несвойственное здоровым но­ворожденным. У ребенка со слабостью дыхательной мускулатуры ослаблен или отсутствует кашлевой тол­чок, он плохо чихает.

Голосовые реакции новорожденного с двигательны­ми нарушениями могут быть бедными или отсутство­вать совсем вследствие угнетения центральной нервной системы. В этом случае ребенок не произносит даже отдельные гортанные звуки.

В первые недели и месяцы жизни у детей с двига­тельной патологией рефлексы орального автоматизма чаще всего ослаблены, угнетены или не проявляются совсем, что затрудняет кормление детей и препятству­ет развитию голосовых реакций.

II период (1-3 месяца)

Моторное развитие. В этом периоде при нормаль­ном развитии происходит постепенное уравновешива­ние мышечного тонуса сгибателей и разгибателей. Флексорная поза еще сохраняется, но уже менее вы­ражена. Нарастает объем движений в конечностях, особенно активизируются руки. Ребенок может под­носить их ко рту. К концу периода может короткое время удерживать вложенную в руку игрушку. К тре­тьему месяцу ребенок может временами сгибать руку без сгибания пальцев. Сопротивление пассивным дви­жениям уменьшается. К концу этого периода ребенок совершает активные повороты головой в стороны, осо­бенно на звуковой стимул. На третьем месяце, лежа на спине, малыш пытается поднять голову сначала в поисках груди во время кормления, затем при виде матери или яркой игрушки.

При потягивании за руки ребенок сгибает голову и пытается подтянуть тело к рукам, ноги также сгиба­ются, голова приближается к уровню плеч. Лежа на животе, сохраняется умеренная флексорная поза. Голова периодически поднимается над поверхностью, к концу периода она поднята и активно поворачивается в стороны. Ноги полусогнуты и совершают поперемен­ные движения. К третьему месяцу, поднимая голову, ребенок опирается на предплечья, руки полуразогну­ты в локтевых суставах.

При удержании в горизонтальном подвешивании на руке исследователя, ребенок устанавливает голову в срединном положении на уровне плеч. Руки слегка согнуты, немного отведены от туловища. При верти­кальном подвешивании ребенок удерживает голову к концу периода. Поставленный на опору, он выпрям­ляет туловище, однако опора может быть не такой хо­рошей, как до 2 месяцев.

Безусловные рефлексы, ярко выраженные в начале периода, к его концу начинают угасать и в первую оче­редь реакция опоры и автоматической ходьбы. Опора возможна на наружный край стопы с подогнутыми пальцами. На фоне угасающих рефлексов реакция Моро остается ярко выраженной, особенно у возбуди­мых детей.

Нарушение двигательного развития в этот период характеризуется следующими проявлениями.

Вместо уменьшения флексорного тонуса (мышц-сги­бателей) с возрастом тонус сгибателей остается повы­шенным или даже происходит нарастание мышечного тонуса. Мышечный гипертонус возможен у недоношен­ных, незрелых, гипервозбудимых детей. Объем актив­ных движений может быть снижен, особенно отсут­ствует активизация рук, кисти остаются постоянно сжатыми в кулачки.

Патологическим симптомом является и сохраняю­щееся снижение мышечного тонуса. Мышечная гипо­тония часто встречается при соматических заболева­ниях, рахите, гипоксии тяжелой степени, наследствен­ных нарушениях обмена, нервиомышечной патоло­гии, аномалиях развития мозжечка или спинного моз­га, эндокринопатиях.

Патологическим признаком является появление дистонии (меняющегося характера мышечного тону­са).

В норме на животе поза сохраняется флексорной, руки располагаются под грудью, ноги согнуты в бед­рах и коленях, таз приподнят, реже ноги разогнуты. При преобладании экстензорного тонуса лежащий на животе ребенок резко запрокидывает голову, не раз­гибая рук. При мышечной гипотонии поза остается распластанной, ноги разогнуты, руки согнуты в лок­тях и находятся параллельно грудной клетке. Возмож­на и другая поза: руки разогнуты и отведены назад. Опора на руки практически отсутствует.

При тракции за руки голова запрокинута, сопротив­ление разгибанию рук усилено при повышенном тону­се и снижено при гипотонии. При преимущественном поражении одной стороны симптоматика может быть асимметричной.

В горизонтальном положении подвешивания лицом вниз при повышенном тонусе руки согнуты, прижаты к туловищу, плечи отведены назад, голова опущена, ноги могут быть в любой позе. При мышечной гипото­нии поза не сохраняется, голова, руки и ноги свисают. В вертикальном положении с поддержкой под мышки голова опущена вперед или запрокинута назад (отсут­ствие контроля головы). При опоре ноги разгибают­ся, бедра приведены, возможен перекрест на уровне голеней. При гипотонии мышц опора отсутствует, ре­бенок провисает.

В случае гипертонуса активизируется асимметрич­ный шейный тонический рефлекс (АШТР), который является причиной асимметричной позы. Может за­фиксироваться постоянный поворот головы в одну сто­рону.

Сохранность других тонических рефлексов также должна настораживать, так как они оказывают пато­логическое влияние на позу и мышечный тонус соот­ветственно выраженности. Безусловные рефлексы вы­зываются в начале этого возрастного периода, реакции опоры и шаговый угасают к двум месяцам. Наличие к концу 3-го месяца автоматической ходьбы, часто с пе­рекрестом голеней, свидетельствует о повышенных возбудимости и тонусе. Реакции выпрямления отсут­ствуют или развиваются недостаточно по сравнению с возрастной нормой. В положении на животе ребенок

плохо поднимает голову и не удерживает ее, не выдви­гает руки вперед, не опирается на предплечья. Поэто­му он не любит лежать на животе. Дети с гипертону­сом мышц и мышечной дистонией пытаются поднять голову, но не удерживают ее, как должны по возрасту. Дети с выраженной спинальной патологией даже не пытаются ее поднять. Иногда установочный рефлекс присутствует, но быстро истощается, может быть асим­метричным. В некоторых случаях малыши удержива­ют голову только в облегченных положениях (с вали­ком под грудью). Выраженная задержка лабиринтно­го установочного рефлекса является неблагоприятным прогностическим признаком.

В этом возрастном периоде становится выраженной кривошея, если она обусловлена поражением нервной системы (отмечается вынужденный наклон и поворот головы в сторону). При врожденном или травматичес­ком поражении грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы голова наклонена в пораженную сторону и повер­нута в противоположную. При спастической кривошее, обусловленной выраженным АШТР, голова поверну­та в сторону руки с высоким экстензорным тонусом, при этом наклона не отмечается.

Задержка угасания безусловных рефлексов возмож­на у недоношенных и незрелых к сроку рождения де­тей. Активизация рефлексов врожденного автоматиз­ма вместо постепенного их угасания свидетельствует о нарушении в развитии ребенка. Четкое проявление АЩТР на фоне физиологического снижения флексорного тонуса возможно, но в отличие от патологическо­го проявления держится всего несколько секунд и бы­стро компенсируется ребенком самостоятельно.

Познавательное развитие. При нормальном разви­тии во II периоде в ответ на положительное эмоцио­нальное общение с взрослым ребенок проявляет «ком­плекс оживления» — сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и Двигательной активностью.

У ребенка отмечается длительное зрительное сосре­доточение и прослеживание предмета (во всех направ­лениях). Возникает поисковая реакция: ищущие по

вороты головы при длительном звуке. Ребенок начи­нает различать интонации голоса взрослого (по-разно­му реагирует на ласковый и сердитый голос).

К концу II периода в норме большинство безуслов­ных рефлексов значительно ослабевает, что выража­ется в их непостоянстве, быстрой истощаемости при повторных раздражениях, фрагментарности. У детей появляется движение руки к объекту.

Нарушение познавательного развития в этот пе­риод проявляется в следующем. У детей с двигатель­ной патологией чаще всего преобладают отрицатель­ные эмоциональные реакции, не наблюдается их вы­разительность и дифференцированность. Улыбка от­сутствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. «Ком­плекс оживления» обычно не сформирован. Нет реак­ции «глаза в глаза» с взрослым.

Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фик­сирует взгляд на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Иногда отмечает­ся повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в за­щитно-оборонительных реакциях в виде вздрагивания и мигания.

Объем активных движений в руках снижен. Отсут­ствует движение руки к объекту.

Доречевое развитие. II период доречевого разви­тия характеризуется новым, качественным обогаще­нием — появлением интонационной выразительности в крике, начального гуления и смеха.

На 3-м месяце крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимо­сти от того, чем он вызван. По характеру крика можно определить состояние ребенка. Ребенок по-разному, определенными интонациями в крике сигнализирует окружающим о чувстве голода, болевых ощущениях, дискомфорте в связи с мокрыми пеленками. В интона­ции крика на фоне неудовольствия проскальзывают нотки требования (в лице — мимика гнева, «протесту­ющие» движения руками и ногами).

Постепенно частота крика снижается, вместо него появляется начальное гуление (гуканье) на фоне по­ложительного эмоционального состояния (повторно произносит различные гласные и гортанные соглас­ные). При этом появляется первый смех, радостные повизгивания.

Нарушение доречевого развития у детей с двига­тельной патологией проявляется в том, что крик оста­ется однообразным, непродолжительным, тихим, мало модулированным, нередко с носовым оттенком. Инто­национная выразительность крика не развивается: отсутствуют дифференцированные интонации, выра­жающие оттенки радости, недовольства, требования. Крик не является средством выражения состояния ре­бенка и его желаний, т. е. не может служить средством общения с окружающими. Даже к концу этапа началь­ное гуление отсутствует.

Часто отмечается задержка угасания и даже усиле­ние рефлексов орального автоматизма. Например, если на I этапе отмечалась ослабленность сосательного реф­лекса, то на II этапе сосательные движения могут быть усилены и ребенок не в состоянии их притормозить в паузах между кормлением, т. е. сосание остается су­губо рефлекторным актом и в него не включаются эле­менты произвольной регуляции.

У детей с двигательной патологией в первые меся­цы жизни выявляется взаимосвязь между развитием двигательной и голосовой активности. При выражен­ности двигательных нарушений задерживается разви­тие произвольных голосовых реакций, крик не приоб­ретает интонационной выразительности и имеет край­не ограниченное значение в развитии общения ребен­ка с взрослым.