Семипалатинская государственная медицинская академия
ФАКУЛЬТЕТ: медико-профилактическое дело
КАФЕДРА: гигиенических дисциплин
КУРС: эпидемиологии
Методические указания к практическому занятию
(для студентов)
ТЕМА: Этиология, характеристика госпитальных инфекций. Причины роста ВБИ, потенциальные возбудители ВБИ, эпид.проявления госпитальных инфекций. Профилактика и организация эпид.надзора.
Составитель: ст.препод. Г.Д.Довгаль
Уч. год
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №___ от «__»_______200_г.
Утверждена зав. кафедрой
Доцент _____________Ш.Е.Токанова
1. Тема: Этиология, характеристика госпитальных инфекций. Причины роста ВБИ, потенциальные возбудители ВБИ, эпид.проявления госпитальных инфекций. Профилактика и организация эпид.надзора.
2. Количество учебных часов:
3. Актуальность темы: определяется широким распространением ВБИ в медицинских учреждениях и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость: они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, нередко приводят к гибели пациентов.
Цели занятия.
Студент должен знать:
- определение понятия ВБИ и госпитальных инфекций;
- причины и условия, механизм развития и проявления эпид.процесса ВБИ;
- группировку возбудителей ВБИ;
- основные задачи эпид.надзора за ВБИ.
Студент должен уметь:
применять эти знания для обоснования направлений эпид.диагностики, для организации целенаправленных мероприятий с целью профилактики заболеваемости населения ВБИ.
5. Вопросы для подготовки к занятию:
1. Общая характеристика ВБИ.
2. Возбудители, их группировка.
3. Механизм развития эпид.процесса.
4. Проявления эпид.процесса.
5. Эпид.надзор.
6. Профилактика и противоэпидемические мероприятия.
Информационно-дидактический блок.
Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - это любое инфекционое заболевание (состояние), возникшее в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), если оно отсутствовало у пациента до поступления в ЛПУ (даже в инкубационном периоде) и проявилось в условиях ЛПУ или в течение периода инкубации после выписки пациента.
Госпитальные инфекции - любые инфекционные заболевания, приобретенные или проявившиеся в условиях стационара.
Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является то, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникающей в условиях стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников, возникшие в результате их профессиональной деятельности.
Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении не являются внутрибольничными. В то же время развитие симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции расценивается как ВБИ.
Смысл эпидемиологического изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Возбудители. Примерно 90% всех ВБИ имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже. Попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структуры. Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшерихии, клебсиеллы, синегнойная палочка) вызывают разные клинические формы ВБИ, другие выделяются только при определенных клинических состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях). Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные группы пациентов (вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита в педиатрической практике; хламидии, микоплазмы, стрептококки группы В у новорожденных и родильниц).
Группировка возбудителей ВБИ, в основе которой лежат эпидемиологические аспекты.
1 группа - патогенные агенты - возбудители традиционных инфекций, не имеют в госпитальных условиях специфических черт. Они получают большее распространение в стационарах в связи с высокой концентрацией и тесным общением в лечебном учреждении госпитализированных больных. В какой-то степени сказывается пониженная общая резистентность организма. Госпитальный процесс является кратковременным эпизодом в циркуляции этих возбудителей, поэтому формирование вирулентных штаммов, опасных для госпитальных больных, не успевает произойти.
2 группа - это облигатные паразиты, но их патогенность более всего проявляется в госпитальных условиях. Разбираемая группа микроорганизмов вызывает заболевания, которые, в основном, регистрируются среди больничных контингентов. Связано это с пониженной сопротивляемостью организма больных и в определенной степени - с реализацией путей передачи, которые имеют специфический характер. В таких условиях возможно формирование госпитальных штаммов.
Но наиболее специфична для стационаров 3 группа - условно-патогенные микроорганизмы (УПМ). Возникновение и распространение заболеваний, вызванных УПМ, определяются причинами, которые действуют лишь в госпитальных условиях.
Циркулирующие в стационарах возбудители ВБИ постепенно формируют госпитальные штаммы, т.е.штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.
Главной особенностью госпитальных штаммов является повышенная вирулентность, а также специфическая адаптация к используемым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты). В настоящее время сложилась система, по которой о госпитальном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам. Это удобная и доступная в практических условиях система контроля формирования штамма возбудителями ВБИ.
Механизм развития эпидемическоо процесса.
Источники инфекции. Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты (иногда посетители ЛПУ), объекты окружающей среды и медицинские работники. Следует заметить, что понятие "источник инфекции" по отношению к окружающей среде в госпитальной эпидемиологии трактуется более свободно, нежели применительно к традиционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции.
Пути и факторы передачи. При традиционных внутрибольничных инфекциях в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ.
Пути передачи, реализация которых связана с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными. Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия) или инъекциях.
Внутрибольничные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным. При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ. Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадении в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник.
Экзогенные инфекции могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой), так и с искусственными, которые преобладают.
Хотя роль медицинских работников в качестве источников инфекции относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки мед.персонала. Наибольшее эпидемическое значение имеет транзиторная микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.
Восприимчивость. Для возникновения ВБИ существенное значение имеет неполноценность и даже отсутствие местного иммунитета. В определенной степени это зависит от характера предшествовавшей патологии, оперативного вмешательства и проводимых медицинских манипуляций. При этом принято оценивать вмешательства по агрессивности (степень повреждающего действия на ткани и органы пациента) и инвазивности (глубина проникновения в органы и ткани пациента).
Проявления эпидемического процесса.
Динамика. Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды, сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки).
Структура. Особенностью ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является их клинический и этиологический полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами. Ведущими формами ВБИ являются 4 группы инфекций:
· инфекции мочевыводящих путей;
· инфекции в области хирургического вмешательства;
· инфекции нижних дыхательных путей;
· инфекции кровотока.
Пространственная характеристика. Риск возникновения ВБИ отличается в зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые,онкогематологические, травматологические, урологические отделения, отделения гемодиализа др., в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты. Внутри отделений больниц местами повышенного риска являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические).
Эпидемиологический надзор. Эффективная профилактика ВБИ требует координированных усилий как на национальном и региональном уровнях, так и на уровне лечебно-профилактических учреждений. При этом каждая больница и любое учреждение здравоохранения являются уникальными (в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала), поэтому в каждом конкретном ЛПУ должна быть адаптированная к особенностям данного ЛПУ программа эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор предполагает осуществление надзорных и диагностических функций в разрезе страны, города, района. В условиях ЛПУ более удачным является термин «инфекционный контроль» (ИК).
Инфекционный контроль – постоянное эпидемиологическое наблюдение внутри лечебно-профилактических учреждений с эпидемиологическим анализом результатов этого наблюдения и проведением на основе эпид. диагностики мероприятий для повышения качества медицинской помощи. Структура управления ИК требует создания специального комитета по инфекционному контролю, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара. Комитет разрабатывает программы проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий ВБИ, оценивает целесообразность их финансирования и обеспечения ресурсами, анализирует результаты деятельности и на их основании вносит коррективы в программы; осуществляет взаимосвязь с администрацией стационара, обеспечивая необходимое взаимодействие.
Врач-эпидемиолог стационара является специалистом, отвечающим за диагностику эпид.процесса и организацию мероприятий, однако при этом в каждом подразделении должны быть лица, участвующие в осуществлении инфекционного контроля и устранении всех проблем, связанных с ВБИ.
Основные задачи программы инфекционного контроля:
· эпидемиологическое наблюдение за ВБИ;
· расследование вспышек;
· разработка письменных алгоритмов изоляции больных;
· разработка письменных алгоритмов, обеспечивающих снижение риска, связанного с уходом за пациентами;
· участие в мероприятиях по охране здоровья медицинского персонала;
· участие в программах повышения качества медицинской помощи;
· обучение персонала по вопросам инфекционного контроля;
· постоянный пересмотр санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных и других профилактических и противоэпидемических мероприятий;
· мониторинг прменения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности;
· ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов, внедрение новых методов и оценка их эффективности.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Гигиена рук медицинских работников рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций. Различают 3 уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье рук, гигиеническую и хирургическую антисептику.
Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т.е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук. Мытье рук требуется, когда руки заметно грязные, или контаминированы содержащим белок материалом, или видимо загрязнены кровью.
Более эффективной, быстрой и безопастной для здоровья мед.персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисептика требуется перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров или др.инвазивных устройств (если не требуется хирургического вмешательства); после контакта к кожей, секретами или экскретами пациента, если руки не были видимо загрязнены; после контакта с объектами окружающей среды. Хирургическая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде. Антисептические препараты, которые используются для хирургической антисептики, должны обладать остаточным действием.
Изоляционно-ограничительные мероприятия (изоляция) – комплекс мероприятий, целью которых является предупреждение передачи возбудителей инфекции от пациентов с потенциально заразными заболеваниями другим пациентам, медицинским работникам и посетителям стационара. Изоляция направлена, в основном, на первое звено элементарной ячейки эпидемического процесса по Л.В.Громашевскому (изоляция источника инфекции). Однако изоляции могут подвергаться особо восприимчивые пациенты (например, с глубокими обширными ожогами), при этом изоляция направлена на третье звено (защитная).
Современные изоляционно-ограничительные мероприятия включают:
· особые требования к размещению пациентов;
· использование средств индивидуальной защиты;
· мытье и обработку рук медицинского персонала;
· особые требования к перемещению и транспортировке пациентов;
· особые требования к использованию и обработке средств ухода за пациентом;
· меры текущей и заключительной дезинфекции;
· организационные требования.
В некоторых случаях правила изоляции требуют размещения пациента в отдельном помещении (боксы, полубоксы, отдельные палаты), которое должно иметь соответсвующее санитарно-техническое оборудование (туалет, раковина). Такая изоляция является необходимой при наличии высококонтагиозных инфекций или в ситуациях, когда пациенты не способны выполнять элементарные гигиенические требования (детский возраст, низкая санитарная культура, измененный ментальный статус). Отдельная палата служит физическим барьером, а также играет роль барьера психологического, напоминающего персоналу о необходимости мытья рук и выполнения др.мероприятий.
Содержание занятия.
7.1. Самостоятельная работа студентов:
- определить перечень мероприятий в эпид.очаге ВБИ;
- составление ситуационных задач.
7.2. Работа с преподавателем:
- разбор профилактических мероприятий в эпид.очаге ВБИ;
- контроль исходного и заключительного уровня знаний (опрос, решение тестов).
-
8. Используемая литература.
Основная литература:
Амиреев С.А. «Эпидемиология» Алматы 2002г.
Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. «Эпидемиология», - М: Медицина, 1989г.
Виноградов-Волжинский Д.В. «Эпидемиология», - Л: Медицина, 1973г.
Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии, под редакцией И.И. Елкина, - М: Медицина, 1975г.
Дополнительная литература:
Покровский В.И. и др., Инфекционные болезни и эпидемиология, Москва:ГЭОТАР, Медицина, 2000г.
Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии, -
М: Медицина, 2001г.
Лекции по биологии и микробиологии.