Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет 21.05.2016 обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография – выявлен стеноз огибающей ветви 85%, (ПМЖВ стеноз 45%, ОВ 45%), в связи с чем проводились трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием. В течение трех лет у пациентки верифицирована постоянная форма фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления ритма с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС – 140 уд. в мин., пульс – 110 уд. в мин. АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз пациентки.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий, современные подходы.
4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть рекомендованы для приема пациентке. Обоснуйте их применение
5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на прием препаратов, перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответы на вопросы №20
1. ИБС: ПИКС (2016 г.) Постоянная форма ФП.
2. Жалобы (сердцебиение), анамнез (инфаркт миокарда, коронарография, неудачная ЭИТ), объективный осмотр (аритмия, дефицит пульса).
3.
4. Антиагреганты, антикоагулянты (НПОПК), БАБ, ИАПФ, АРА, статины, нитраты
5. Хирургическое лечение (установка ИВР и подбор антиаритмической терапии).
2. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием.
Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Современная классификация фибрилляции предсердий и виды стратегии лечения в зависимости от типа фибрилляции.
4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение
5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответы на вопросы №21
1. Гипертонический криз
2. Жалобы (на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами), анамнез (известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм РТ), объективное обследование (АД – 190/100 мм рт.ст.).
3.
4. ИАПФ, АРА, БАБ, и а\кальция, статины, нитраты.
5. Восстановление синусового ритма.
3. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у невролога с диагнозом межреберная невралгия». Принимал анальгин, диклофенак, физиотерапевтические процедуры – без эффекта.
Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт. ст., постоянную антигипертензивную терапию не получает.
Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь умеренно употребляет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг. ИМТ – 33,91 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью лѐгких ясный лѐгочный звук. ЧДД – 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 170/100 мм рт.ст. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 84 мл/мин.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Классификация острого инфаркта миокарда, патогенетическая терапия.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
Ответы на вопросы №22
1. Основной: ИБС: СН 2 фк. ГБ 3 ст, III ст, риск 4.
Сопутствующий: ХБП С1 (СКФ по формуле CKD-EPI - 89 мкмоль/л).Ожирение 1 ст.
Осложнение: ХСН I фк.
2.
3. ОАК, ОАМ, БАК (СКФ, мочевина, кретинин, АСТ, АЛТ, билирубин и тд), ХМ-ЭКГ, Эхо-КГ
4. ИАПФ/АРА, БАБ/АК, статины, нитраты.
5. Проведение КГ.
4. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.
Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.
Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки; злоупотребляет алкоголем.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост – 162 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной тупости сердца влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 мм рт.ст. ЧСС – 87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,8 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Типы дислипопротеинемии по Фридрексону. Показания и противопоказания для назначения статинов.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте.
5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения?
Ответы на вопросы №23
1. ИБС: стенокардия напряжения
2.
3. ОАК, ОАМ, БАК (СКФ, мочевина, кретинин, АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок), ХМ-ЭКГ, Эхо-КГ
4. 4. ИАПФ/АРА, БАБ/АК, статины, нитраты.
5. Проведение КГ.
5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью диспансеризации. Он отрицает наличие каких-либо хронических заболеваний и не принимает никаких лекарственных средств. Его отец умер в возрасте 74 лет от острого инфаркта миокарда. Его мать жива, ей в настоящее время 80 лет, получает лечение по поводу артериальной гипертензии. У него есть младшие родные брат и сестра, в отношении которых он утверждает, что они не страдают никакими хроническими заболеваниями. Пациент не курит, не употребляет алкоголь, никогда не применял наркотические средства. Он ведет малоподвижный образ жизни, работает финансовым советником, не занимается физическими упражнениями.
При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы по всем органам и системам. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 127/82 мм.рт.ст., частота дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела (ИМТ) 29,8 кг/м2, окружность талии 98 см.
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)?
2. Какие исследования необходимо провести для выявления суммарного сердечно-сосудистого риска?
3. Какие исследования в рамках первого и второго этапов диспансеризации направлены на скрининг онкопатологии у данного пациента?
4. По результатам дополнительных исследований в рамках первого этапа диспансеризации у данного пациента уровень общего холестерина крови 3,4 ммоль/л, уровень глюкозы крови 4,1 ммоль/л, ЭКГ без отклонений от нормы. Оцените, каков суммарный сердечно-сосудистый риск для данного пациента (по SCORE)?
5. Какие рекомендации по изменению образа жизни Вы дадите пациенту?
Ответы на вопросы №25
1. Определение уровня общего холестерина в крови, определение уровня глюкозы в крови, опредедение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, электрокардиография, флюорография легких, клинический анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина), общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, УЗИ поджелудочной железы, почек, простаты и брюшной аорты, измерение внутриглазного давления.
2. Общий холестерин, систолическое АД
3. Флюорография легких, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, УЗИ поджелудочной железы, почек, простаты и брюшной аорты
4. Средний.
5. Занятия физкультурой, снижение калорийности рациона, увеличение потребление полиненасыщенных жирных кислот («средиземноморская диета»).
6. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.
Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома принимала баралгин – с незначительным эффектом.
Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу фибромиомы матки), хирургическая менопауза.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 7,8×1012/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×109/л, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140 МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя клиновидная деформация L3 и L4.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Перечислите клинико-инструментальные данные анкилозирующего спондилоартрита.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и -2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор
Ответы на вопросы №53
1. Остеопороз, дорсопатия поясничного отдела позвоночника
2.
3. Денситометрия
4. ЛФК, массаж, физиотерапия, препараты кальция
5. Бисфосфонаты
7. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку: при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.
Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с незначительным положительным эффектом.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура – 36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС) - 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг, MCV – 75 фл, лейкоциты - 7,9×109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×109/л, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л, СКФ – 68 мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая кислота – 224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л. РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.
Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.
Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Биологические генно-инженерные препараты, используемые для лечения в ревматологии, показания, противопоказания.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.
5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л, ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии. Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.
Ответы на вопросы №54
1. Ревматоидный артрит серопозитивный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая 1 стадия, ФК III
2.
| Препарат | Появление эффекта, месяцы | Особенности приема, дозы |
| Инфликсимаб | Иногда после первого введения | Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 недель, затем - каждые 8 недель. |
| Адалимумаб | Иногда после первого введения | 40 мг 1 раз в 2 недели п/к |
| Этанерцепт | Иногда после первого введения | 25-50 мг 1 раз в неделю |
| Цертолизумаб - Пэгол | Иногда после первого введения | Начальная доза - 400 мг подкожно на 1-й, 2-й и 4-й неделе лечения, в дальнейшем - 200 мг 1 раз в 2 недели. Поддерживающая терапия - 400 мг 1 раз в 4 недели |
| Голимумаб | Иногда после первого введения | 100 мг подкожно 1 раз в месяц |
| Тоцилизумаб | Иногда после первого введения | 4-8 мг/кг массы тела 1 раз в 4 недели в/в капельно |
| Абатацепт | Через 2 недели после начала терапии | 500 мг 1 раз в месяц в/в капельно |
| Анакинра | В первый месяц терапии | 75 -100 мг подкожно ежедневно |
| Ритуксимаб | После курса терапии | 2 инфузии по 1000 мг с промежутком 14 дней |
Показания к назначению биологической терапии при ревматоидном артрите:
• Тяжелый ревматоидный артрит, резистентный к терапии как минимум двумя БПВП (метотрексатом, лефлуномидом) в максимально эффективной и переносимой дозе;
• Ранний ревматоидный артрит при отсутствии эффекта от других БПВП в максимально переносимой дозе.
Побочные эффекты биологических препаратов/противопоказания
• Инфекции, включая сепсис и туберкулез;
• Злокачественные новообразования, в том числе лимфомы;
• Гематологические нарушения (анемия, панцитемия);
• Демиелинизирующие заболевания;
• Ухудшение симптомов застойной сердечной недостаточности;
• Продукция АТ и развитие аутоиммунных реакций;
• Инфузионные и аллергические реакции.
3. ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, определение железа сыворотки, ОЖСС, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, проба Зимницкого, суточная протеинурия, ФГДС; рентгенография легких, осмотр гинеколога.
4. ГК (преднизолон 5 мг 35 мг/сутки: 4 табл. в 8.00, 3 табл. В 10.00 с последующим снижением дозы)
5. Препараты железа, фолиевой кислоты, гастропротекторы, метотрексат
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12
Основная часть
Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость,
утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в
ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.
Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно
препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21
день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела –
65кг. ИМТ – 24,08 кг/м 2. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,
уплотнены, концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин.,
АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *10 12 /л, анизоцитоз,
микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*10 9 /л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –
3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л,
непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8
мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых
грудных V5,V6 отведениях.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.
4. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих
отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость,
улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем
анализе крови-эритроциты 4,2 *10 12 /л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-
122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*10 9 /л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%,
сегментоядерные- 59%, лимфоциты -28%, моноциты- 9%, СОЭ-13 мм/час.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8
мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
5. ДНК, РНК-зависимые анемии. Клиника, диагностика, лечение.
Ответы (задача № 12).
1. Хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени. Наличие циркуляторно-гипоксического синдрома указывает на наличие анемии, сидеропенический синдром свидетельствует о дефиците железа, что подтверждается лабораторными данными — гипохромная анемия с анизоцитозом и микроцитозом, в биохимическом анализе крови снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Лёгкая степень установлена на основании снижения гемоглобина не ниже 90г/л.
2. Консультация гинеколога. Исследование системы гемостаза.
3. Предпочтительны таблетированные препараты с высоким содержанием железа, хорошей всасываемостью и минимальным числом побочных эффектов (полимальтозный комплекс железа).
4. Необходимо продолжить лечение до 4-6 месяцев, уменьшив дозу препарата до 100мг в сутки для насыщения депо железа в организме.
5.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14
Основная часть
Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение
температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.
Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С,
стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с
положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле
продолжала беспокоить.
Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный
остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает
диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные
покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре
правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется
умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре
ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа),
множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с
обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и
окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД –
20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в
минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень,
селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии
нет. Стул регулярный, оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение.
4. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на
повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа
крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x10 12 /л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰,
тромбоциты – 190х10 9 /л, лейкоциты - 1,0х10 9 /л, палочкоядерные - 1%,
сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%,
лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика
ведения пациентки?
5. ЖДА. Клиника, диагностика, лечение.
Ответы (задача № 14).
1. Острый тонзиллит.
2. Инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция.
3. Антибиотик широкого спектра и группы пенициллинов или макролидов. Оральная регидратация. Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5С.
4. Гаптеновый агранулоцитоз. Госпитализация в гематологическое отделение.
5.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18
Основная часть
Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость,
головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.
Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились
жалобы на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы
стали нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи.
Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по
7-10 дней каждые 28 дней.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые
бледные, сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью,
«ложкообразные». Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации.
ЧСС=90 уд в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов:
клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x10 12 /л. MCV 75
фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х10 9 /л, лейкоциты -
4,9х10 9 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x10 9 /л,
лимфоциты – 1,7x10 9 /л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС
82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с,
фибриноген 3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день.
Назначьте лечение.
4. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка
сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л,
эритроциты - 4,2x10 12 /л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты –
260х10 9 /л, лейкоциты - 5,2х10 9 /л, палочкоядерные- 6%, сегментоядерные- 55%,
моноциты – 0,10x10 9 /л, лимфоциты – 1,4x10 9 /л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также
наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает
нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие
действия?
5. Апластическая анемия. Классификация, диагностика, лечение.
Ответы (задача № 18).
1. Хроническая железодефицитная анемия. Наличие циркуляторно-гипоксического синдрома указывает на наличие анемии, сидеропенический синдром свидетельствует о дефиците железа, наиболее вероятная причина анемии — меноррагии.
2. ОАК + ретикулоциты, уровень сывороточного железа, трансферрина, ОЖСС, ферритина, исследование системы гемостаза, консультация гинеколога.
3. Пероральные препараты железа (полимальтозный комплекс или железа сульфат) 200мг в сутки.
4. Продолжить лечение препаратами железа в дозе 100мг в сутки в течение 4-6 месяцев до нормализации уровня ферритина и насыщения депо железа в организме.
5.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43
Основная часть
Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу
терапевту для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I
беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет.
Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает
указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не
обращалась.
Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,
сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Кожный покров физиологической окраски. Рост – 170 см, вес – 74 кг (прибавка в весе
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД –
110/60 мм.рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)х8х7 см. Желчный пузырь не
пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10 12 /л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг,
MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10 9 / л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные
нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×10 9 /л, СОЭ -
25 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо
кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты –
1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте свой выбор.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования:
сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения
трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет.
Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.
5. Гемолитические анемии. Классификация, диагностика, лечение.
Ответы (задача № 43).
1. Хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени.
2. Наличие факторов риска ЖДА — беременность, циркуляторно гипоксический синдром, в крови гипохромная анемия, снижение гемоглобина до 90 г/л указывает на лёгкую степень.
3. Сывороточное железо, трансферрин, ОЖСС, ферритин.
4. Пероральный прием полимальтозного комплекса железа в до 200 мг в сут