| 1. Ваше имя?* | |
| 2. Ваши контактные данные?* | |
| 3. Ваш возраст? | |
| 4. Род деятельности? | |
| 5. Вид(ы) психотерапии, который(ые) Вы проходите/прошли? | |
| 6. Количество пройденных Вами часов личной психотерапии? |
*только в целях обратной связи
Раздел 2. Оцените, пожалуйста, каждое из утверждений, как свойственное или несвойственное Вам после прохождения Вами психотерапии и до прохождения.
Необходимо выбрать правильный вариант ответа в столбцах: «после психотерапии » и «до психотерапии ».
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 1. Я отношусь к своему прошлому с принятием, как к части своей жизни. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 2. Я чувствую наполненность своей жизни, бытия. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 3. Я открыт(а) контакту с миром. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 4. Я могу совладать со своей тревогой. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 5. Я хорошо ощущаю свое тело целиком, его границы. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 6. Во всем, что со мной происходит, есть моя ответственность. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 7. Я хорошо осознаю свои чувства и причины их возникновения. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 8. Я испытываю желание изменить свое прошлое. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 9. Мое переживание себя – целостное: я принимаю разные свои проявления. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 10. Я чувствую, что при взаимодействии с другими людьми я закрываюсь. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 11. Я открыт(а) неопределенности, она меня не пугает. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 12. Мне сложно концентрироваться и прослеживать телесные ощущения. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 13. Мне свойственно обвинять других в своих «бедах». | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 14. Я не избегаю проживания сложных чувств. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 15. События из прошлого не несут для меня какие-либо смыслы. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 16. У меня не получается жить осмысленно. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 17. При взаимодействии с другими я стараюсь соответствовать определенному «идеальному» образу. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 18. Я не могу долго оставаться один(на). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 19. Когда я принимаю решение, я не прислушиваюсь к телесным ощущениям. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 20. Я стараюсь отвлечься, если на меня «накатывают» сложные чувства. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 21. Воспоминания событий из моего прошлого не вызывают сильных эмоциональных переживаний. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 22. Моя жизнь становится наполненной только тогда, когда я кого-то дополняю. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 23. Взаимодействие с другими меня обогащает: я лучше узнаю себя и развиваюсь. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 24. Я избегаю ситуаций, связанных с переживанием тревоги. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 25. Мое тело – источник удовольствия и ресурсов. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 26. Часто я не понимаю, что со мной происходит и что послужило толчком для этого. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 27. У событий, произошедших со мной в прошлом, есть ценные для меня смыслы. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 28. Я могу сказать, что мое проживание жизни ˗ сознательное. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 29. В том, как я себя выражаю, много меня подлинного(ой). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 30. Я могу находиться в одиночестве, не бегу от него. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 31. При принятии решений я осознаю и учитываю весь свой опыт: когнитивный, эмоциональный, телесный. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 32. Мысленное возвращение в некоторые события из моего прошлого сильно меня расстраивают. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 33. Я открыт(а) изменениям в своей жизни, они меня не пугают. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 34. Я не могу примириться с некоторыми своими проявлениями. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 35. При общении с другими я опасаюсь, что они могут «пошатнуть» мое сложившееся мировоззрение и устоявшиеся знания о себе. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 36. Когда я сталкиваюсь с неопределенностью, я теряюсь и боюсь предпринять какие-либо действия. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 37. Мое тело – источник дискомфорта и боли. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 38. Я мысленно или вслух упрекаю некоторых значимых для меня в прошлом людей за их поведение (в прошлом). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 39. Мне сложно выдерживать свою противоречивость и двойственность. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 40. Мне сложно себя выразить. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 41. Я проживаю утрату смысла жизни. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 42. Я не испытываю острую экзистенциальную тревогу небытия. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 43. Я простил(а) некоторых значимых для меня в прошлом людей за их неправильное, на мой взгляд, поведение (в прошлом). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 44. Я хорошо понимаю и чувствую, что значит быть живым(ой). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 45. Я не чувствую дефицита в воплощении своего «Я» и самовыражении. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 46. В моей жизни есть ритуалы и привычки. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 47. Мое тело на «языке» ощущений сообщает мне о том, что со мною происходит. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 48. Я принимаю противоречивость и двойственность своей натуры. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 49. Я могу себе позволить бессмысленное времяпрепровождение, поступки. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 50. Я не чувствую себя живым(ой). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 51. Я не могу назвать свою жизнь упорядоченной. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 52. В разных сферах моей жизни есть дисбаланс моего присутствия (перекосы в пользу определенных сфер). | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 53. У меня есть сильная тревога, связанная со страхом своей смерти и смерти близких. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
| Утверждение | Варианты ответов | После психотерапии | До психотерапии |
| 54. Каждый свой день я стараюсь наполнить новыми впечатлениями. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 55. Я «не слышу» сигналов своего тела о своем состоянии. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 56. Я стараюсь не принимать решения, содержащие хотя бы малейшие риски. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 57. Я нахожу ценное в каждом дне: и в наполненном впечатлениями, и в спокойном. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 58. Я стараюсь сохранить привычный мне уклад жизни и настороженно отношусь к возможным изменениям. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 59. Я допускаю в своей жизни ситуации, в которых может присутствовать определенная доля риска. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно | |||
| 60. Мне удается достигать баланса (равномерного присутствия) в разных сферах своей жизни. | верно | ||
| верно за редкими исключениями | |||
| скорее верно | |||
| затрудняюсь ответить | |||
| скорее не верно | |||
| не верно за редкими исключениями | |||
| не верно |
Просьба заполненную анкету передать наиболее удобным для Вас способом: выслать на электронную почту miyalira@gmail.com; прикрепить личным сообщением «вконтакте» для https://vk.com/miyass; передать лично в руки. Контактный телефон – 89172 603 896 (Мияссарова Лилия).