по дисциплине "ФТИЗИАТРИЯ"
| Вид | Код | Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Больная, 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшилось состояние, повышалась температура до 37,5°С, появилась слабость, ночная потливость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли при дыхании слева. ФГ не проходила около 2 лет. Отец 5 лет назад болел туберкулезом легких без бактериовыделения, снят с диспансерного учета 3 года назад. Перкуторно по задне-боковой поверхности слева от верхушки до средней трети лопатки укорочение перкуторного звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. В гемограмме: Le - 8,0 х 109/л, э - 2%, п - 27%, с - 51%, л - 8%, м - 12%, СОЭ - 34 мм/ч. В анализе мокроты методом ПЦР выявлена ДНК к МБТ, бактериоскопически в мокроте - КУМ2+. взят посев мокроты на МБТ. Реакция Манту – п 22 мм. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм Рентгенологически: в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления. | |||
| В | Сформулируйте предварительный клинический диагноз. | ||||
| Э | - | Инфильтративный туберкулез С1-2 левого легкого, фаза распада, МБТ+/0 IАгДУ | |||
| В | Иммунодиагностика туберкулеза: методы, задачи и тактика массовой и индивидуальной иммунодиагностики. Оцените показатели иммунологических проб и дайте заключение. | ||||
| Э | - | Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза, вызывающих при определенных условиях развитие туберкулеза. Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): – выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; – выявление активно метаболизирующей микробной популяции («активной» туберкулезной инфекции); – отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; – формирование групп риска по заболеванию туберкулезом. Задачи индивидуальной иммунодиагностики: – дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; – дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний; – определение активности туберкулезного процесса; – контроль эффективности лечения больных туберкулезом. Традиционная туберкулинодиагностика – внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Препарат – аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ). Диагностические тесты, основанные на высвобожденииТ-лимфоцитами in vitro ИФН-γ. В настоящее время разработаны два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии: 1-QuantiFERON ®-TB Gold (зарегистрированный в России), использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции ИФН- циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7.7);2-T-SPOT.TB, с помощью техники Elispot, определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН- γ. Внутрикожный диагностический тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. В России разработан аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг). Препарат ДИАСКИНТЕСТ®, представляющий собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, продуцируемых Echerichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Туберкулинодиагностика - проба Манту. Как метод массовой иммунодиагностики проводится вакцинированным детям с 12 мес до 7 лет включительно, у невакцинированных - с 6 мес каждые 6 мес до вакцинации. Проба с АТР - как массовая иммунодиагностика - с 8 до 17 лет включительно, ежегодно. Реакция Манту – п 22 мм – гиперергическая реакция. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – п 14 мм – положительная реакция (выраженная). Заключение сенсибилизация к МБТ, наличие в организме активно размножающихся МБТ (по пробе с АТР). | |||
| В | Обоснуйте поставленный вами диагноз | ||||
| Э | - | Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза – семейный контакт с больным туберкулезом 5 лет назад; - факторов риска развития туберкулеза – отсутствие ФГ-обследования около 2 лет; - клинических данных – постепенное развитие интоксикационного (слабость, субфебрильная температура, ночная потливость) и респираторного (кашель с небольшим количеством слизистой мокроты) синдромов, молодой возраст; - данных инструментальных исследований – рентгенологически в С1-2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка определяется неоднородная очагово-фокусная инфильтрация с участком просветления; - данных лабораторных исследований - ванализе мокроты при бактериоскопии по Циль-Нильсену обнаружены КУМ+; - данных иммунодиагностики - реакция Манту: п 22 мм (гиперергическая реакция), проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный): п 14 мм (положительная реакция выраженная). | |||
| В | Проведите дифференциальную диагностику с тремя наиболее вероятными заболеваниями. | ||||
| Э | - | Внебольничная пневмония: Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39С, изредка выше. Физикальные данные более выраженные и яркие. В АОК лейкоцитоз более 10х109/л. В мокроте КУМ не обнаружены. Рентгенологически пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне, чаще более гомогенная тень. Хороший эффект на проводимую антибактериальную терапию. Через 2 недели инфильтрация на рентген-контроле рассасывается. Центральный рак легкого: встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, в анамнезе длительный стаж курения, начало заболевания постепенное, выраженные симптомы интоксикации, рентгенологически прикорневое расположение инфильтрата, расширение корня легкого, ателектатические изменения; в анамнезе рецидивирующие пневмонии одной локализации. В мокроте при многократном исследовании можно обнаружить атипичные клетки. При проведении ФБС обнаруживается опухоль, что и подтверждает диагноз. Эозинофильная пневмония: Связь с аллергизирующим фактором (инвазия паразитов, пыль и др.) В ОАК эозинофилия до 30-50% и выше. В мокроте КУМ не обнаружены. Рентгенологически гомогенные затенения разной формы. Быстрое, в течении нескольких дней, рассасывание инфильтрата с восстановлением нормального легочного рисунка. | |||
| В | Какие профилактические мероприятия должны быть проведены в очаге туберкулезной инфекции. | ||||
| Э | - | Изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, химиопрофилактика/превентивное лечение среди контактных. | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ||||
| У | - | Больная Г., 65 лет, поступила в диагностическое отделение туберкулезного диспансера с жалобами на сухой кашель, боли в грудной клетке и в правом подреберье, субфебрильную температуру в течение 3-4 недель. Заболела остро, с повышением температуры до 39°С, болью в суставах и появлением синюшно-багровых пятен на голенях. Обследовалась у терапевта по месту жительства в течение одного месяца. При рентгенологическом обследовании обнаружено двустороннее симметричное увеличение лимфоузлов бронхопульмональных групп неясной этиологии. Для дообследования больная была направлена в стационар. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Гипертоническая болезнь 2ст, II стадии, риск 3. При поступлении: бледная, повышенного питания, на передней поверхности голеней узловая эритема. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При осмотре органов брюшной полости определялось увеличение печени (на 1 см). Предыдущая ФГ 1 год назад – изменений не выявлено ОАК: лейкоциты - 13,5x109/л, СОЭ -42 мм/ч, Биохимический анализ крови: СРП + + Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный)-уколочная реакция. При биопсии кожи в области узловатой эритемы -васкулит. В анализах мокроты люминисцентным методом №3 - КУМ не обнаружены. В анализах мокроты №5 - атипичные клетки не обнаружены. | |||
| В | Сформулируйте предварительный клинический диагноз. | ||||
| Э | - | Аденопатия ВГЛУ (внутригрудных лимфатических узлов), активная фаза. Диагностический – саркоидоз ВГЛУ, туберкулез ВГЛУ | |||
| В | Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключение | ||||
| Э | - | Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия 5 мм – сомнительный результат. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный)- уколочная реакция – отрицательный результат. | |||
| В | Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза | ||||
| Э | - | Медиастиноскопия с биопсией ВГЛУ, бактериологическое исследование мокроты на МБТ, ПЦР мокроты на МБТ. | |||
| В | Проведите дифференциальную диагностику среди двух наиболее вероятных заболеваний. | ||||
| Э | - | Саркоидоз: в анамнезе вероятнее всего отсутствует контакт с больным туберкулезом, начало заболевания бессимптомное,подострое, реже острое; интоксикация маловыражена, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ – КУМ не выявлены, ПЦР мокроты на МБТ – ДНК МБТ не обнаружена, проба с АТР – отрицательная. Туберкулез: в анамнезе возможен контакт с больным туберкулезом или перенесенный туберкулез, начало заболевания подострое, присутствуют симптомы интоксикации, из бронхолегочных проявлений может быть сухой кашель, исследование мокроты на МБТ – КУМ не выявлены, ПЦР мокроты – обнаружена ДНК МБТ, проба с АТР – положительная. | |||
| В | Какие изменения обнаруживаются в биопсии при туберкулезе ВГЛУ | ||||
| Э | - | Туберкулезные гранулемы с казеозом, эпителиоидными и многоядерными клетками Пирогова-Ланхганса. | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Больная, 22 года, жительница села. 1,5 месяца назад отмечалось повышение температуры тела до 39,9°С, увеличение л/узлов области шеи справа. Получала антибактериальное лечение без эффекта. Оперирована, взят материал на гистологическое исследование. Гистологический препарат - в шейном л/узле справа тотальный творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание достаточно, вес 58 кг. Костно-суставная и мышечная системы сформированы правильно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Другие лимфатические узлы единичные, мелкие, безболезненные. Грудная клетка правильной формы, эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин.Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Statuslocalis: в задней области шеи справа имеется послеоперационный рубец в стадии эпителизации, инфильтрации мягких тканей нет. Другие группы л/узлов не увеличены. OAK: Нв- 124г/л; Le - 4,6х109/л, с-61%; л - 35%; м - 4%; СОЭ-20 мм/ч ОАМ: белок - следы; Le 8-10 в п/з; Эр. 1-2 в п/з; бактерии -. Кровь на RW, HbsAg, ВИЧ, ВГС - отриц. Рентгенологическое обследование: патологических теней в легочной ткани нет, корни структурны, синусы свободны. | |||
| В | Сформулируйте предварительный диагноз. | ||||
| Э | - | Туберкулез периферических (шейных) лимфатических узлов справа, активная фаза, МБТ-, IА ГДУ | |||
| В | Укажите гистологические признаки туберкулезного процесса. | ||||
| Э | - | Творожистый некроз с эпителиоидно-клеточной реакцией с формированием гранулем с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. | |||
| В | Проведите дифференциальную диагностику с двумя наиболее вероятными заболеваниями. | ||||
| Э | - | Неспецифический лимфаденит – начало заболевания острое, в анамнезе – перенесенное инфекционное заболевание, лимфоузлы увеличены до 2,0 см резко болезненные, склонные к абсцедированию, воспаление стихает после вскрытия, рана рубцуется быстро, в ОАК – лейкоцитоз и повышенная СОЭ, рентгенологически отсутствует отложение солей кальция, при назначении антибактериальной терапии наблюдается положительная динамика, в гистологическом материале – гиперпластическая реакция. Лимфогранулематоз – лимфоузлы увеличены, наклонность к образованию конгломератов, плотность лимфоузлов деревянистая, отсутствует тенденция к абсцедированию, в ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, прогрессирующая лимфопения, анемия, повышенная СОЭ, рентгенологически при обзорной рентгенографии ОГК – расширение тени средостения (симптом трубы), в гистологическом материале – клетки Березовского-Штернберга. При туберкулезе периферических лимфоузлов - лимфоузлы увеличены с умеренным периаденитом, плотно-эластической консистенции, спаянные с окружающими тканями, тенденция к образованию конгломератов, абсцедированию, формированию свищей, рана после вскрытия рубцуется медленно с формированием грубых втянутых рубцов, рентгенологически – отложение солей кальция, в гистологическом материале – туберкулезная гранулема. | |||
| В | Какие дополнительные методы обследования необходимо провести | ||||
| Э | - | Исследование операционного материала на МБТ методами люминисцентной микроскопии, ПЦР. Проба с АТР (аллергеном туберкулезным рекомбинантным) | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Больная С, 28 лет. Из анамнеза заболевания: за день до поступления в стационар вечером отмечалось отхождение алой крови из дыхательных путей отдельными плевками. Утром вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в торакальное отделение. В анамнезе: мед.аборт 6 месяцев назад, за это время похудела на 12 кг, субфебрильная температура в течение 5 месяцев, в последние 4 недели подъёмы до фебрильных цифр. ФГ не проходила 3 года. При обследовании: В OAK при поступлении: Эр - 3,3x1012/л, Нв - 100г/л, Le - 3,7x109/л, б - 1%, э -1%, ю - 2%, п - 5%, с - 74%, л - 10%, м- 7%, СОЭ - 65 мм/час. Биохимический анализ крови: общ белок - 59,1, альбумины - 43,2, мочевина- 2,2, тимол проба - 1,4, глюкоза - 4,8, серомукоид - 0,32, СРП ++++, АЛТ – 0,4, ACT - 0,3. ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 90-102 уд/мин, диффузные изменения миокарда, положение электрической оси сердца вертикальное. Рентгенограмма грудной клетки: справа и слева в верхней доле определяется интенсивное негомогенное затемнение без четких контуров за счет очаговой сливного характера инфильтрации, на фоне которой не исключаются полости деструкции. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные. ФБС - трахея свободна проходима, слизистая не изменена. Карина острая, подвижная. В просвете бронхов справа следы алой крови. В ВДБ справа - небольших размеров сгусток. На момент осмотра кровотечения нет. В мокроте КУМ3+ | |||
| В | Сформулируйте предварительный диагноз. | ||||
| Э | - | Осн: Двусторонняя казеозная пневмония, МБТ+/0. Осл: Кровохарканье. | |||
| В | Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза. | ||||
| Э | - | Исследование мокроты на МБТ методами микроскопии по Циль-Нильсену, люминесцентной микроскопии, ПЦР мокроты, посевы мокроты. | |||
| В | Какие медико-биологические факторы риска можно выделить у данной больной. | ||||
| Э | - | В анамнезе – мед.аборт 6 мес. Назад, отсутствие прохождения ФГ в течение 3 лет. | |||
| В | Сформулируйте план лечения больной. | ||||
| Э | - | 1 Этиотропная терапия – с учетом лекарственной устойчивости, постепенное введение препаратов. 2 Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия, энтеральная сорбция, плазмаферез, УФО–АК. 3 Патогенетическая терапия – стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). 4 Гемостатическая терапия – этамзилат натрия, аминокапроновая кислота, транексам, СЗП. 5 Симптоматическая терапия – жаропонижающие, обезболивающие, кислородотерапия. | |||
| В | Какие мероприятия необходимо провести в очаге туберкулезной инфекции | ||||
| Э | - | Изоляция и госпитализация больной в стационар, заключительная дезинфекция в очаге после госпитализации, выявление и обследование контактных лиц, химиопрофилактика/превентивное лечение среди контактных. | |||
| Вид | Код | Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Больной К., 30 лет. Состоит на диспансерном учёте у фтизиатра в течение 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в/доли справа, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). От оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет. За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38,5°С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, резковыраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в противотуберкулезный стационар. Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается. Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Общий анализ крови при поступлении: Эр. - 3,2 х 10 12/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Le-12,0 х 10 9/л, п- 12%, с- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/час. В мокроте при микроскопии по Циль-Нильсену - КУМ обнаружены. На обзорном снимке органов грудной клетки по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход. | |||
| В | Сформулируйте предварительный диагноз | ||||
| Э | - | Осн.: Двусторонняя казеозная пневмония, МБТ+, МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол). IIБ ГДУ. Осл.: Спонтанный пневмоторакс слева. | |||
| В | Назовите причины ухудшения состояния больного. | ||||
| Э | - | Отказ от оперативного лечения при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ и хронического деструктивного процесса. | |||
| В | Какое неотложное осложнение развилось у больного, его лечение. | ||||
| Э | - | Спонтанный пневмоторакс слева. Необходимо дренирование левой плевральной полости. | |||
| В | Перечислите объём профилактических мероприятий, сроки наблюдения очага после смерти больного | ||||
| Э | - | Наблюдение контактных лиц из очагов смерти составляет 2 года. Необходимо проведение заключительной дезинфекции в очаге, обследование контактных лиц 2 р/год (флюорография, клинические анализы крови и мочи, проба с АТР(аллерген туберкулезный рекомбинантный)), проведение курса профилактического/превентивного лечение у контактных в том числе в противотуберкулезных санаториях. | |||
| В | Какая группа диспансерного учета у данного больного | ||||
| Э | - | II Б группа ДУ | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Пациентка 19 лет, наблюдалась в IV группе ДУ по семейному контакту с бактериовыделителем с МЛУ(множественная лекарственная устойчивость) МБТ в течение 3 лет. Адекватного превентивного лечения не получала. Жалобы на периодическую тяжесть в поясничной области справа. Объективно: пониженного питания, мышечный тургор снижен. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон от 0,5 до 1,0 см. В легких – дыхание везикулярное. Сердце – тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом сотрясения почечной области положительный справа. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. В мочевом осадке на протяжении последнего года регулярно определяется лейкоцитурия, микрогематурия, сохраняющие на фоне уросептиков, роста бакфлоры нет. ОАК: СОЭ – 35 мм/час,Le – 8,4х109/л. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 12 мм. Проба АТР(аллерген туберкулезный рекомбинантный) – папула 15 мм. | |||
| В | О развитии какой локализации туберкулеза идет речь? | ||||
| Э | - | О туберкулезе мочевыделительной системы. | |||
| В | Составьте план обследования. | ||||
| Э | - | Посев мочи на МБТ и ДНК МБТ, пробы Реберга, Зимницкого, креатинин в БАК, экскреторная урография. | |||
| В | Назовите возможные причины развития этой внелегочной формы туберкулеза. | ||||
| Э | - | Контакт с бактериовыделителем, отсутствие химиопрофилактики | |||
| В | По какой группе ДУ следует наблюдать пациентку при установлении диагноза урологического туберкулеза. | ||||
| Э | - | По IA ГДУ | |||
| В | Оцените характер туберкулиновой чувствительности. | ||||
| Э | - | Проба Манту – нормергия, проба с АТР – гиперергия. | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Пациент 24 лет, городской житель, студент гуманитарного ВУЗа, женат, обратился к врачу с жалобами на боль и отечность голеностопных суставов без явной причины. После обследования у ревматолога был установлен диагноз ревматоидного артрита, подобрана базовая терапия в виде преднизолона, доза которого повышалась до достижения стойкого клинического эффекта и составила 60 мг/сут, которую больно получал в течение полугода. Внезапно повысилась температура тела до 390С, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, отеки на ногах до колен, одышка смешанная, ЧДД 26 вмин, вены шеи набухшие. В легких дыхание жесткое, единичные влажные продуктивные хрипы. Тоны сердца резко приглушены, тахикардия, ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. При рентгенологическом обследовании ОГК выявлена мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям, двусторонний гидроторакс, тень сердца расширена в поперечнике, имеет трапециевидную форму. На ЭКГ – снижение вольтажа зубца R во всех отведениях. В мокроте КУМ не обнаружены. Проба с АТР отрицательная. ОАК: СОЭ 60 мм/ч, Le 12×109/л. Плевральная пункция – плотность 1,018, белок 32 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр. Пункция перикарда – плотность 1,020, белок 35 г/л, лимфоцитарный цитоз, КУМ отр. АДА экссудата 45 ед/л | |||
| В | Сформулируйте предварительный диагноз. | ||||
| Э | - | Генерализованный туберкулез. Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ -/0. Двусторонний туберкулезный экссудативный плеврит, активная фаза. МБТ -/0. Туберкулезный экссудативный перикардит, активная фаза, МБТ -/0. | |||
| В | Назовите причину развития диссеминированного процесса в легких. | ||||
| Э | - | Причина – длительная иммуносупрессивная терапия кортикостероидами. | |||
| В | Методы выявления МБТ в диагностическом материале. | ||||
| Э | - | Простая бактериоскопия по Циль-Нильсену, люминесцентная бактериоскопия, посевы на плотные питательные среды и жидкие с автоматизированной системой учета (система Bactec MGIT 960), МГМ-методы: ПЦР к МБТ с определением лекарственной сувствительности к рифампицину и/или изониазиду. | |||
| В | Объясните анергические иммунологические реакции данном случае. | ||||
| Э | - | Кожная анергия на АТР связана с длительной иммуносупрессивной терапией и/или остропрогрессирующим специфическим процессом. | |||
| В | Назначьте химиотерапию. | ||||
| Э | - | Химиотерапия по I режиму в связи с большой распространенностью специфического процесса, должна проводиться на фоне плевральных пункций продолжения кортикостероидной терапии. Коррекция ХТ по результатам ПЦР к МБТ и посевам на питательные среды. | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Мужчина, 30 лет, не работающий, прибывший из МЛС, где перенес инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лечился в течение 3 лет. Отмечает неоднократные травмы спины в прошлом. При осмотре у фтизиатра жалуется на редкий сухой кашель, который связывает с курением, постоянную боль в спине между лопатками, больше к вечеру, ночью, которая постепенно нарастает в течение последнего года. Со стороны внутренних органов аускультативно и перкуторно патологии не выявлено. При пальпации по остистым отросткам грудного отдела позвоночника определяется болезненность. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 12 мм. Анализы крови и мочи без особенностей. Рентгенограмма: в 1,2 сегментах правого легкого на фоне фиброза определяются единичные плотные средних размеров очаги неправильной формы, стабильные в течение года наблюдения. Корни, сердце в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании позвоночника в Th5- Th6 определяется деструкция, клиновидная деформация позвонков, межпозвонковый диск отсутствует, паравертебрально видна веретеновидная мягкотканая тень. | |||
| В | Сформулируйте диагноз. | ||||
| Э | - | Туберкулезный спондилит Th5- Th6, спондилитическая фаза, разгар, осложненный паравертебральным натечным абсцессом. МБТ 0/0. Остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких в виде плотных очагов и локального пневмофиброза в С 1, 2 правого легкого. | |||
| В | Перечислите факторы риска по туберкулезу. | ||||
| Э | - | Перенесенный в прошлом туберкулез легких, пребывание в МЛС, травмы спины. | |||
| В | Определите дальнейшую тактику ведения пациента. | ||||
| Э | - | Химиотерапия по I режиму, ортопедическое лечение – ношение жесткого корсета, подготовка к хирургическому лечению до 3 месяцев и направление в специализированное отделение. | |||
| В | Назначьте дополнительные методы исследования. | ||||
| Э | - | Посевы мокроты, мочи, пунктата из натечника на МБТ, проба с АТР. | |||
| В | По какой группе ДУ следует наблюдать пациента. | ||||
| Э | - | По IБ ГДУ. | |||
| Н | - | ||||
| Ф | А/01.7 | Проведение обследование пациента с целью установления диагноза | |||
| Ф | A/02.7 | Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения | |||
| Ф | А/04.7 | Проведение профилактических мероприятий с целью снижения риска заболевания контактных лиц в очаге туберкулезной инфекции | |||
| И | - | ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ | |||
| У | - | Больная М., 20 лет, мед.сестра детского отделения. Флюорография ежегодно. Контакт с туберкулезным больным не установлен. Анамнез заболевания: Через 2 недели после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 380С, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъем температуры до 390С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, боли в горле при глотании.Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение. При поступлении: Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная. Стул оформленный. Общий анализ крови: Эр-3,23х10 12/л, Нb-39 г/л, Ц.п.- 0,9,Le- 12,6 х 10 9/л, э-2%, п-12%, с-62%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, кислая, белок -0,6 г/л, глюкоза не найдена, лейкоциты - 2-3 в поле зрения Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, Альбумины - 54,4%, Глобулины- 45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,0%, гамма- 21,9%, индекс-- 1,19. Проба Манту – отрицательная. Проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный)- отрицательная Рентгенограмма органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное рентгенологическое обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корень не расширен. Синусы свободные. Тень средостения в пределах нормы. В мокроте б/скопическим методом - МБТ не обнаружены. | |||
| В | Оцените результаты обследования. | ||||
| Э | - | Нормохромная анемия III степени. Лейкоцитоз. Увеличенное СОЭ. Быстрое нарастание изменений на R-грамме за короткий период времени. | |||
| В | Сформулируйте диагноз. | ||||
| Э | - | Милиарный туберкулез легких. МБТ 0/0. IА ГДУ | |||
| В | Проведите дифференциальный диагноз. | ||||
| Э | - | Пневмония: Острое начало, фебрильная температура, кашель. Чувствительность к туберкулину: нормергическая, проба с АТР (-). Выраженные аускультативные изменения. Рентген: чаще в одном легком, очаги крупные, сливного характера, усилен легочный рисунок. В анамнезе ОРВИ или острый бронхит. Бронхиолит: Острое начало, фебрильная температура, кашель. Чувствительность к туберкулину: нормергическая, ДСТ(-). Выраженные аускультативные изменения. Рентген: выражен рисунок, ячеисто-петлистый. Чаще у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции. Муковисцидоз: Повышение температуры до фебрильной, кашель с вязкой мокротой. Реакция на туберкулин: нормергическая, ДСТ(-). Выраженные аускультативные изменения. Рентген: в прикорневой области участки инфильтрации. Симптоматика с рождения, нарастает. | |||
| В | Дополнительные методы обследования | ||||
| Э | - | 1. Комплексное R – обследоваие.
2. Мокроту на ПЦР МБТ с определением лекарственной чувствительности. LUM + б/скопия. Посев на твердые и жидкие питательные среды с определением лекарственной чувствительности к ПТП.
3. Посев мочи на МБТ №3
4. Консульта<
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2017-07-03 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд Интересно: |