Должность: мед. сестра палатная т.о.

Задача № 1

В т.о. поступила пациентка М., 23 лет с диагнозом: Острый гастрит. При поступлении жалуется на озноб, повышение температуры до 37,2º, головную боль, слабость тошноту, рвоту. Рвота вначале была съеденной пищей, а сейчас слизью с примесью желчи.

Ухудшение состояния связывает с употреблением скумбрии горячего копчения.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот болезненный в эпигастральной области и околопупочной зоне.

Задание:

Определите проблемы. Сестринский процесс приоритетной проблемы.

Эталон к задаче № 1

Проблемы: озноб, повышение температуры до 37,2º, головную боль, слабость тошноту, рвоту.

Сестринский процесс.

Приоритетная проблема: рвота слизью с примесью желчи.

Цель: оказать помощь при рвоте, устранить рвоту.

Объем сестринского вмешательства:

1. Выполнить назначения врача: промывание желудка.
2. Запретить есть в течение 6-8 часов.
3. Рекомендовать пить маленькими глотками кипяченую воду.
4. Уложить, голову на бок. Успокоить.
5. Обеспечить пеленкой, клеенкой, лотком, стаканом с кипяченой водой.
6. Оказывать помощь при рвоте.
7. По назначению врача монтаж и подключение системы с раствором глюкозы 5%. Введение препаратов.
8. Контролировать состояние пациента.

Оценка: состояние улучшилось, рвота прекратилась.

 

Задача № 2

В т.о. находится пациент С.,63 лет с диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь, фаза обострения.

Вечером при измерении температуры у пациента появился кашель с мокротой, окрашенный в красный цвет.

Объективно: пациент испуган. Температура 37,4º. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130 и 80 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 2

Неотложное состояние: Кровохарканье.

1. Уложить с приподнятым головным концом. Успокоить.
2. Запретить громко разговаривать, курить.
3. На область грудины подвесить пузырь со льдом.
4. Выполнять назначения врача.
5. Контролировать состояние пациента.

 

Задача № 3

В т.о. находится пациент Т. 46 лет с диагнозом: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, средней тяжести в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН 2 ст.

Утром, 30 минут назад у пациента появился приступ удушья. Самостоятельно принял сальбутамол, теофедрин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками на спинку стула. Лицо бледное, одутловатое с синюшным оттенком. Грудная клетка эмфизематозно расширенная. Дыхание свистящее, ЧДД 26 в минуту. Пульс 96 в минуту. АД 130 и 80 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 3

Неотложное состояние: Приступ бронхиальной астмы.

1. Успокоить. Расстегнуть стесняющую одежду.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Проверит ингалятор «Сальбутамол» (срок годности, наполняемость).
4. Повторить ингаляцию «Сальбутамола» через спейсер.
5. Небулайзерная терапия (беродуал, лазолван, изотонический раствор натрия хлорида).
6. Контроль состояния пациента.
7. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 4

В. т.о. поступил больной с диагнозом: Внебольничная пневмония с локализацией в нижних долях легких, бактериальной этиологии, остротекущая.

Вечером у больного усилилась боль в грудной клетке при дыхании.

Объективно: кожные покровы бледные. Температура 36,9º. Положение пациента вынужденное. ЧДД 22 в минуту.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 4

Приоритетная проблема: боль в грудной клетке при дыхании.

Цель: улучшить состояние пациента, уменьшить боль, устранить.

Объем сестринского вмешательства:

1. Усадить под спину подушку.
2. Обучить пациента поверхностному дыханию.
3. Доложить врачу.
4. Провести отвлекающую терапию: массаж с согревающей мазью.
5. Контролировать состояние пациента.
6. Выполнять назначения врача.

Оценка: состояние пациента улучшилось, боль уменьшилась.

 

Задача № 5

В т.о. находится больной с диагнозом: острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Жалобы на боль в грудной клетке, слабость, головную боль, озноб, кашель с гнойной мокротой до 200 мл. в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. ЧДД 24 в минуту. Правая половина отстает в акте дыхания. Пульс 86 в минуту. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Температура 38,2º.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

Эталон к задаче № 5

Неотложное состояние: лихорадка 1 период.

1. Уложить. Укрыть одеялом. Успокоить.
2. Сообщить врачу.
3. Напоить горячим чаем с лимоном, малиной.
4. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.
5. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 6

В т.о. находится больной с диагнозом: острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Жалобы на боль в грудной клетке, слабость, головную боль, жар, кашель с гнойной мокротой до 200 мл. в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы гиперемированы. ЧДД 24 в минуту. Правая половина отстает в акте дыхания. Пульс 96 в минуту. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Температура 39,2º.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 6

Неотложное состояние: лихорадка 2 период.

1. Убрать одеяло. Укрыть простыней.
2. Доступ свежего воздуха. Исключить сквозняки, переохлаждение пациента.
3. Применить физические методы охлаждения: обтирание 70% спиртом (3% раствором уксуса).
4. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.
5. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 7

В т.о. находится больной с диагнозом: острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Жалобы вечером на боль в грудной клетке, слабость, головную боль, жар повышение температуры 39,2º., кашель с гнойной мокротой.

После проведения мероприятий по снижению температуры (физические методы охлаждения, введение раствора анальгина с димедролом) у пациента в течение часа температура снизилась до 36,2º.

Кожные покровы стали бледными. Больной пожаловался на слабость, головокружение, «дурноту» и потерял сознание. ЧДД 24 в минуту. Пульс 96 в минуту. АД 100 и 60 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 7

Неотложное состояние: лихорадка 3 период, осложненный ОСН (обморок).

1. Приподнять ножной конец (под ноги - подушку).
2. Срочно пригласить врача.
3. Доступ свежего воздуха.
4. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.
5. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 8

В т.о. находится пациентка М., 54 лет с диагнозом: Острый трахеобронхит, затяжное течение. Гипертоническая болезнь с частыми гипертоническими кризами.

Сегодня позвонили с работ, после чего состояние пациентки ухудшилось. Появилась головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство внутренней дрожи.

Объективно: больная возбуждена. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 180 и 100 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 8

Неотложное состояние: Гипертонический криз 1 типа.

1. Уложить с приподнятым головным концом. Успокоить.
2. Пригласить врача.
3. Применит сублингвально клофелин (капотен, коринфа). Учесть переносимость.
4. На воротниковую область горчичники, на область лба холодный компресс.
5. Контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД.
6. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 9

Больная Г., 55 лет поступила в т.о. по направлению участкового терапевта с жалобами на тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, боль в сердце, тошноту, однократную рвоту.

Состояние средней тяжести. Лицо одутловатое, бледное, веки набухшие. АД 230и 120 мм.рт.ст. Пульс 64 в минуту, ритмичный.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 9

Неотложное состояние: Гипертонический криз 2 типа.

1. 1. Уложить с приподнятым головным концом. Успокоить.
2. Пригласить врача.
3. Применит сублингвально клофелин (капотен, коринфа). Учесть переносимость.
4. На воротниковую область горчичники, на область лба холодный компресс.
5. Контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД.
6. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 10

В т.о. находится пациент с диагнозом: ХОБЛ. ДН 2 ст. ИБС. Стенокардия 2 ф.к. Н 1 ст. Больную посетили родственники. Поднимаясь по лестнице с 1 этажа на 2-ой, у неё появилась сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Боль была настолько интенсивной, что больная останавливалась через каждые 3-4 ступеньки. Нитроглицерина больная при себе не имела.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. АД 140 и 80 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

 

Эталон к задаче № 10

Неотложное состояние:Приступ стенокардии.

1. Усадить. Успокоить. Вызвать врача.
2. Нитроглицерин 1 т. Под язык, через 3-4 минуты повторить.
3. Нитромазь 2% на область грудины.
4. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.
5. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 11

В т.о. находится пациентка Г., 56 лет с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. ИБС Н 1 ст.

Во время обхода врача у больной появились резкая жгучая боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую руку, ощущение нехватки воздуха.

Больная побледнела, покрылась холодным потом. АД 120 и 100 мм.рт.ст. Пульс 100 в минуту, единичные экстрасистолы. Прием 1 таблетки нитроглицерина боль не купировал.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 11

Неотложное состояние: ИБС. Инфаркт миокарда, болевой вариант.

1. Уложить. Успокоить.
2. Нитрогицерин под язык. Нитромазь 2% на грудину.
3. Ввести по назначению врача раствор анальгина 50% - 2,0 в вену.
4. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.
5. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 12

В т.о. находится пациентка Г., 56 лет с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. ИБС Н 1 ст.

Во время обхода врача у больной появились резкая жгучая боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую руку, ощущение нехватки воздуха.

Объективно: кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. На лице капельки пота. АД 80 и 60 мм.рт.ст. Пульс 100 в минуту, единичные экстрасистолы. Прием 1 таблетки нитроглицерина боль не купировал.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 12

Неотложное состояние: ИБС. Инфаркт миокарда, болевой вариант, осложненный кардиогенным шоком.

1. Уложить с приподнятым ножным концом.
2. Ингаляции кислорода.
3. Нитроглицерин 1 т. Под язык.
4. Выполнять назначения врача.
5. Монтаж и подключение системы с 0,9% раствором хлорида натрия. Введение препаратов.
6. Кардиомониторное наблюдение.
7. Ведение катетера в мочевой пузырь для контроля диуреза.
8. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, ЧДД.

 

Задача № 13

В т.о. машиной СП доставлен пациентка В., 28 лет с приступом удушья с выделением пенистой мокроты.

Приступ удушья возник час назад на работе после того, как больная грузила тяжелые ящики в машину.

В детстве часто болела ангинами, определяли шум в сердце.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение полусидя. Акроцианоз. ЧДД 38 в минуту. В легких врач определил влажные крупно и среднепузырчатые хрипы. При аускультации сердца – систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. Пульс 108 в минуту. АД 140 и 80 мм.рт.ст.

Врачебный диагноз: Ревматизм, активная фаза. Митральный порок. Отек легких.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 13

Неотложное состояние: Отек легких.

1. Усадить под спину подушку. Ноги опустить вниз. Успокоить.
2. Освободить от стесняющей одежды.
3. Пригласить 2-ую медицинскую сестру.
4. Убрать пену изо рта. Ингаляция кислорода через пары спирта.
5. Монтаж и подключение системы с 0,9 % раствором хлорида натрия. Введение препаратов, назначенных врачом.
6. Контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД.
7. Выполнять назначения врача.

 

Задача № 14

Вы работаете палатной медицинской сестрой в терапевтическом отделении.

Молодая девушка, лет 18, во время поездки в переполненном автобусе внезапно потеряла сознание.

Объективно: резкая бледность кожных покровов, на лице капельки пота Зрачки узкие, реакция на свет живая. Конечности холодные. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, 96 в минуту.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 14

Неотложное состояние: ОСН. Обморок.

1. Усадить. Голову опустить ниже колен.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
4. Потереть виски и дать подышать нашатырный спирт.
5. Контролировать состояние пациента, пульс, ЧДД.
6. Собрать анамнез и дать рекомендации пройти обследование у врача.

Задача № 15

В т.о. находится пациент А., 32 лет с диагнозом: Язвенная болезнь. Язва желудка, фаза обострения.

Вечером состояние пациента ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение. Утром у пациента был жидкий черный стул.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 112 в минуту. АД 100 и 65 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

Эталон к задаче № 15

Неотложное состояние: Желудочное кровотечение.

1. Уложить. Успокоить. Пригласить врача.
2. Запретить пить, есть, курить.
3. Холод на эпигастральную область.
4. Выполнять назначения врача.
5. Контролировать состояние пациента, кожные покровы, пульс, АД, стул.

Задача № 16

В т.о. находится пациент А., 32 лет с диагнозом: Язвенная болезнь. Язва желудка, фаза обострения.

Вечером состояние пациента ухудшилось. Появилась резкая «кинжальная» боль в эпигастральной области. Слабость, головокружение, состояние «дурноты».

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Язык сухой. Живот напряженный, плоский. Положительный симптом Щеткина. Пульс 60 в минуту. АД 90 и 60 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 16

Неотложное состояние: Осложнение ЯБ. Перфорация.

7. Уложить. Успокоить. Срочно пригласить врача.

8. Запретить пить. Можно только смачивать губы.

9. Холод на эпигастральную область.

10. Выполнять назначения врача.

11. Контролировать состояние пациента, кожные покровы, пульс, АД.

12. Готовить пациента к транспортировки в х.о.

 

Задача № 17

В т.о. находится пациент С., 63 лет с диагнозом: Обострение хронического холецистопанкреатита. Гипертоническая болезнь II ст.

Вечером у больной появилась сильная головная боль в затылочной области. Больная самостоятельно приняла 2 таблетки клофелина от «давления», как делала дома. Через 15-20 минут сходила в туалет. После чего появилась резкая слабость, головокружение, сердцебиение.

Объективно: Больная адинамична. На вопросы отвечает с трудом. Кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, 20 в минуту. АД 90 и 60 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 17

Неотложное состояние: ОСН. Коллапс.

1. Уложить в постель с приподнятым ножным концом. Пригласиь врача.
2. Согреть пациента. Укрыть одеялом. К стопам и кистям приложить грелки.
3. Напоить горячим сладким чаем.
4. Выполнять назначения врача.
5. Контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД.

Задача № 18

Пациентка Б., 49 лет поступила в т.о. с жалобами на слабость, сонливость, боль в правом подреберье, зуд кожи, кровоточивость десен. После предварительного обследования поставлен диагноз: Цирроз печени, вирусной этиологии.

Ночью состояние пациентки ухудшилось. Сознание спутанное. Мелкий тремор рук. Печеночный запах изо рта. Дыхание поверхностное, 22 в минуту. Пульс 96 в минуту. АД 100 и 60 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 18

Неотложное состояние: Печеночная кома.

1. Уложить. Срочно пригласить врача.
2. Ингаляция кислорода через аппарат Боброва.
3. Монтаж и подключение системы с 0,9% раствором хлорида натрия.
4. Выполнять назначения врача.
5. Контролировать состояние пациента, пульс, АД.
6. По назначению врача постановка очистительной клизмы.

 

Задача № 19

В т.о. находится пациент М., 47 лет с диагнозом: ХОБЛ, обострение. Вечером у больного появилась сильная боль в поясничной области слева с иррадиацией в пах, озноб, частые позывы на мочеиспускание, тошнота.

Ухудшение связывает с погрешностями в диете (употребление соленой рыбы, которую принесли родственники).

Состояние средней тяжести. Температура 37,2º. Положительный симптом Пастернацкого слева.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 19

Неотложное состояние: Почечная колика.

1. Уложить. Успокоить. Пригласить врача.
2. Запретить пить, есть.

Тепло на поясничную область (грелка 60º).

1. Выполнять назначения врача.
2. Контролировать состояние пациента, температуру, пульс, АД, мочеиспускание (цвет, количество, отхождение конкрементов).

Задача № 20

В т.о. находится пациентка К., 62 лет с диагнозом: острая внебольничная бактериальная пневмония.

Вечером у больной появился острая, нестерпимая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Кроме того больную беспокоит горечь во рту, тошнота, дважды была рвота.

Ухудшение связывает с употреблением пельменей на ужин (принесли родственники). В анамнезе у больной ЖКБ.

Объективно: Больная беспокойна. Мечется в кровати. Стонет. Температура 37,2º. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Язык суховат, обложен белым налетом. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера (+) справа.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

Эталон к задаче № 20

Неотложное состояние: Желчная колика.

1. Уложить. Успокоить. Срочно пригласить врача.
2. Запретить пить, есть.
3. Выполнять назначения врача.
4. Контролировать состояние пациента, кожные покровы, пульс, АД.
5. Организовать транспортировку пациентки в х.о.

 

Задача № 21

В т.о. поступил пациент С., 49 лет с диагнозом: хронический гломерулонефрит, обострение. ХПН, терминальная стадия.

Состояние тяжелое. Больной заторможен. Кожные покровы сухие с беловатым налетом и следами расчесов. Лицо одутловатое. Дыхание шумное, глубокое 26 в минуту. АД 240 и 120 мм.рт.ст. Пульс 96 в минуту, напряженный.

При осмотре у больного появились судорожные сокращения тела.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 21

Неотложное состояние: Почечная эклампсия.

1. Срочно пригласить врача и 2-ую медицинскую сестру.
2. Удерживать голову и конечности от повреждений.
3. Выполнять назначения врача.
4. Контролировать состояние пациента, пульс, АД.
5. Затемнить окна. Строго соблюдать охранительный режим в палате.

 

Задача № 22

В т.о. находится пациентка П., 62 лет с диагнозом: хронический пиелонефрит, гипертоническая форма, обострение. СД I тип, тяжелое течение.

После утренней инъекции инсулина больная почувствовала себя плохо. Появилась слабость, потливость, дрожь. Больная приготовила стакан с чаем, но принять не успела. Потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные, бледные. Пульс 90 в минуту. АД 100 и 70 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

Эталон к задаче № 22

Неотложное состояние: Гипогликемическая кома.

6. Уложить. Срочно пригласить врача.

7. Ввести в вену струйно 40% раствор глюкозы 40 мл.

8. Провести контроль сахара в крови.

9. Выполнять назначения врача.

10. Контролировать состояние пациента.

 

Задача № 23

В т.о. поступил пациент С., 49 лет с диагнозом: Острая внебольничная бактериальная пневмония с локализацией в нижних долях легких. Вечером у пациента появился озноб, повысилась температура до 39,0º.

Пульс участился до 112 в минуту, стал нитевидным. АД снизилось до 85 и 60 мм.рт.ст. Появилась рвота.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

Эталон к задаче № 23

Неотложное состояние: Инфекционно-токсический шок.

6. Уложить, приподняв ножной конец. Срочно пригласить врача.

7. Провести мероприятия при лихорадке.

8. Монтаж и подключение системы с 0,9% раствором хлорида натрия.

9. Выполнять назначения врача.

10. Контролировать состояние пациента, пульс, АД.

 

Задача № 24

Вы терапевтическая медицинская сестра. По пути на работу Вы увидели, что идущий впереди мужчина внезапно упал.

Во время осмотра сознание отсутствует. Резкая бледность и цианоз кожных покровов. Зрачки расширенные, на свет не реагируют. Наблюдаются единичные дыхательные движения. Пульс не определяется.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 24

Неотложное состояние: Внезапная сердечная смерть.

1. Начать проведение реанимационных мероприятий.
2. Срочно вызвать СП.

 

Задача № 25

В т.о. поступила студентка Л С., 19 лет с жалобами на отек век, губ, ощущение утолщения языка, сухой кашель, одышку.

Ухудшение состояния связывает с приемом панадола от головной боли.

Состояние средней тяжести. Температура 38,2º. Лицо бледное, отечное. Глазные щели сужены. Губы утолщены. Осиплость. Дыхание свистящее. ЧДД 24 в минуту. Пульс 96 в минуту. АД 120 и 70 мм.рт.ст.

Задание:

Тактика палатной медицинской сестры.

 

Эталон к задаче № 25

Неотложное состояние: Отек Квинке.

1. Срочно пригласить врача.
2. Усадить. Расстегнуть стесняющую одежду.
3. Ингаляция «Сальбутамола». «Беродуал» через небулайзер.
4. Монтаж и подключение системы с 0,9% раствором хлорида натрия.
5. Выполнять назначения врача.
6. Контролировать состояние пациента, пульс, АД.