Но вот начал накапливаться опыт, который определил место L-ДОФА в лечении паркинсонизма. Препарат действительно высокоэффективен, но не при всех формах заболевания. При дозировках, обеспечивающих хороший лечебный эффект, нередки побочные явления, прежде всего в виде сосудистых и психических реакций. Препарат, казалось бы, отвечающий требованиям патогенетического лечения паркинсонизма, принят на вооружение с большим количеством ограничений и применяется чаще всего в качестве одного из компонентов комплексного фармакологического лечения заболевания. Внушают надежду сочетания L-ДОФА с веществами, подавляющими его побочный эффект. Посмотрим...
Большое распространение в клинике нервных и психических болезней получил метод, родившийся как экспериментальный в начале века и вновь открытый, но уже для клиники, в конце 1940-х годов, - стереотаксическая нейрохирургия. Сочетание возможностей вычислительной техники и стереотаксиса (Беляев идр.,
1964,1965,1968; Иванников, Усов, 1967; Аничков и др., 1985) позво ли ло применять для лечения болезней нервной системы не только новые приемы лечебных воздействий, но и разработать иные принципы их применения. Новые возможности диагностики и лечения используются при сосудистых заболеваниях мозга и их последствиях, при некоторых наследственных и ряде других заболеваний. Однако трезвость имеющихся достижений в клинике болезней нервной системы не должна расцениваться как проявление пессимизма. Именно успехи подчеркнули настоятельную необходимость теоретических и практических разработок, эффективных способов местного действия и путей мобилизации собственных возможностей мозга за счет его резервов и защитных реакций. Перечисленные и многие другие новые способы лечения длительно текущих болезней нервной системы показали значительно увеличивающуюся возможность воздействия на местные и общие проявления заболеваний мозга ивто же время подчеркнули нерешенность проблемы. Следует помнить, что недостаточный лечебный эффект нередко связан с трудностью разграничения в больном мозгу собственно поражения и разного рода первично-компенсаторных реакций, направленных как на адаптацию больного организма к среде, так и на истинную компенсацию поражения. Дальнейшие достижения в этой области возможны при рациональной организации клиникофизиолого-биохимических исследований и анализе получаемых результатов с учетом общебиологических закономерностей. Решение этих проблем требует использования разных подходов и интеграции результатов различных исследований, достаточного материала для статистики и - обязательно - детального рассмотрения особенно ярких случаев заболевания. Иногда одно наблюдение может оказаться ключом к пониманию процессов, в других случаях трудно расшифровываемых в связи со стадией, формой и индивидуальными проявлениями болезни.
|
|
Что может дать один частный случай. Первым обобщающим исследованием автора была работа по определению локализации опухоли мозга с помощью ЭЭГ (Бехтерева, 1960, 1962). В основу лег анализ примерно двух тысяч записей биопотенциалов у четырехсот больных с опухолями головного мозга.
В процессе обобщения и анализа пришлось взглянуть по-новому на некоторые вопросы, критически рассмотреть свои ошибки и т. д. Но если спросить, что же позволило создать метод диагностики опухолей мозга по данным ЭЭГ, то откровенный ответ может быть только один: те четыреста больных, которые пришли в Нейрохирургический институт с подозрением на опухоль мозга, и еще одна больная, вместе с которой мы накладывали электроды, включали аппарат, регистрировали ЭЭГ и анализировали полученные данные. ЭЭГ этой больной, долгое время до операции и, к счастью, после нее, моей ближайшей помощницы, я много раз записывала сама - по поводу все нарастающих, а затем через много месяцев ставших нетерпимыми головных болей. Именно у нее я увидела первую реакцию мозга, так непохожую на симптомы, характерные для периода, когда невропатолог и нейрохирург начинают думать об опухоли мозга. Именно у нее по воле случая я проследила все фазы динамики ЭЭГ при развитии вполне доброкачественной опухоли до того момента, когда окружавшие нас врачи поверили в этот тяжелый диагноз у своего сотрудника, - до момента операции. Мозг больной реагировал первоначально очень выраженной дизритмией, появлением пароксизмальной активности сначала в диапазоне альфа- волн, затем - более медленных тета-волн. Местное поражение мозга в этот период еще не просматривалось. Опухоль росла, развивалась сопутствующая ей внутричерепная гипертензия - и общая реакция мозга в виде дизритмии с большим количеством острых волн и пароксизмальной активностью стала стихать. И в это же время на ЭЭГ начал вырисовываться очаг медленной активности. На деталях всей динамики ЭЭГ здесь, по-видимому, нет смысла останавливаться. Заканчивая данный экскурс в прошлое, скажу, что впоследствии у этой больной вновь появилась общая реакция мозга, но уже совсем другого типа - медленные волны, преобладавшие в области опухоли, стали распространяться, имитируя электроэнцефалографическую картину злокачественной опухоли мозга. На операции была удалена парасагитальная менингиома величиной с небольшой апельсин.
|
|
|
|
Прошло много лет, мы намного больше знаем о биоэлектрическом выражении патологических и защитных реакций мозга. Можно сказать, что первая общая реакция мозга отражала комплекс процессов, одним из которых (пароксизмальная активность) была общая неспецифическая защитная реакция. Она была подавлена при ухудшении условий функционирования мозга. В предшествующую операции фазу заболевания, при тяжелом общем состоянии больной, вновь возникла защитная, но уже местная реакция в виде постепенного распространения медленной активности. Эта вторая защитная реакция была уже следствием изменений целого ряда процессов в мозгу, она, естественно, была и следствием роста опухоли и сдавления мозга. Тем не менее вполне правомерно считать ее именно защитной, хотя этим и не исчерпываются все стороны явления. Хирургические манипуляции по поводу удаления опухоли в зоне медленных волн гораздо реже приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям, чем в аналогичной ситуации при более сохранной ЭЭГ (Бехтерева, Орлова, 1957).
Справедливости ради следует отметить, что в оценке роли отдельных наблюдений или статистических данных, а нередко и просто неправомерно усредненных, именно в области медикобиологических наук стихийно и целенаправленно многое пересматривается. Статистические методы, переставая быть самоцелью, не
маскируют более важных деталей индивидуального, а разумно служат задаче выявления наиболее общих, более или менее воспроизводящихся закономерностей.
Устойчивое патологическое состояние
В предыдущей главе уже упоминались примеры поразительной компенсации функций при одностороннем поражении мозга в детском возрасте. Наблюдения подобного рода, как указывалось, приобретают особое значение в понимании принципов организации и, в частности, резервных возможностей мозга по контрасту с клиникой взрослых, ибо начало учения о локализации функций (Вгоса, 1861;
Wernicke, 1874; Marie, 1906, и др.) в большой мере связано с трудностью компенсации у них поражений мозга.
Проблема уменьшения компенсаторных возможностей мозга с возрастом представляет интерес не только для неврологической и нейрохирургической клиник, но и для клиники заболеваний, при которых важное место занимают поражения центральных регуляторных аппаратов, а также для целого ряда других, не связанных с клиникой, аспектов науки о человеке.
На основе анатомо-физиологических предпосылок и индивидуально формирующейся памяти в мозгу в онтогенезе происходит формирование мозговых систем обеспечения различных функций. Этот процесс характеризуется последующим ограничением использования возможностей мозга.
Формирование множества мозговых систем по принципу развертывания и одновременно ограничения использования его возможностей, не являясь уникальной особенностью человеческого мозга, приобретает у человека особое значение. Гомеостаз человека, в формировании и поддержании которого значительную роль играет оптимальный минимум использования возможностей мозга, обеспечивается за счет системы с мозговыми и внемозговыми элементами. Именно таким образом создаются наилучшие предпосылки для максимального развития специально человеческих функций мозга.
В отношении мозговой системы обеспечения психической деятельности была сформулирована уже упоминавшаяся гипотеза (Бехтерева, 1966, 1971,1974), получившая в связи с множеством подтверждений значение теории о наличии в этой системе не только жестких, но и гибких звеньев. Было высказано предположение о том, что, по-видимому, подобного рода принцип лежит в основе многих (если не всех!) систем обеспечения функций, однако соотношение гибких и жестких звеньев различно в разных системах. Наибольшим количеством гибких звеньев и соответственно большим количеством возможностей обладают системы обеспечения высших функций мозга. Закрепление в ходе индивидуального развития относительно меньшего числа гибких звеньев у структурно-функциональных систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма и ряда других его
функций, вполне адекватное для здорового организма, резко затрудняет использование резервов мозга при заболеваниях. Приведенные в предыдущей главе данные показывают, что эту трудность нельзя отнести за счет анатомического строения мозга, расположения его клеточных и проводниковых структур и их функциональных свойств.
Как известно, здоровье, точное определение которого еще сложнее, чем определение болезни, представляет собой относительно устойчивое по течению большинства процессов организма состояние. С позиций кибернетического подхода живой организм является самым ярким примером самонастраивающейся системы, постоянно уравновешивающей внутреннюю среду организма с внешней. Если организм своими силами приходит в состояние, обеспечивающее ликвидацию неустойчивости, развившейся при каком-то воздействии, то наступает устойчивое равновесие. А если организм не в состоянии восстановить состояние устойчивости, он гибнет (Анисимов, 1978). Сходные утверждения можно найти в работах А. М. Зимкиной (1978). Мы полагаем, что при хронических заболеваниях приспособление индивидуума к среде происходит обычно не за счет восполнения пораженных звеньев из резервов мозга, а за счет формирования своего рода нового гомеостаза, нового устойчивого состояния (Бехтерева, Бондарчук, 1968). Оно формируется при перестройке активности очень многих систем и структур мозга, в том числе - что очень важно подчеркнуть - исходно непораженных. И очень нередко в клинической картине заболевания мы имеем дело прежде всего с проявлениями гиперактивности этих структур, ане с проявлениями собственно поражения. Так, парезы и параличи обусловлены выпадением функции соответствующих нервных образований. В то же время «дрожательный паралич», паркинсонизм - проявление прежде всего гиперактивности холинергической медиации, развивающейся если не полностью и не изначально, то преимущественно за счет уменьшения активности дофаминергической системы. Именно по этой причине лечение заболеваний возможно и путем подавления гиперактивной холинергической и повышения активности гипоактивной дофаминергической систем. Однако неполная эффективность обоих вариантов лечения, и в том числе сочетанного применения, свидетельствует о большой сложности заболевания и участии в развившихся мозговых перестройках и многих других, еще не до конца ясных факторов.
Стабильность устойчивого патологического состояния (Бехтерева, 1974), как и устойчивого состояния здоровья, связана с формированием соответствующей матрицы в долгосрочной памяти. Можно было бы себе представить, что речь идет, скорее, не о формировании новой матрицы памяти, а о перестройке существовавшей: этого нельзя ни исключить, ни подтвердить полностью. Важным в этой концепции является лишь само введение представления о матрице памяти, ибо только таким путем можно объяснить устойчивость нового состояния. Только формирование матрицы памяти обеспечивает преодоление состояния нестабильности, длительное
существование в условиях которого сложно, а зачастую и несовместимо с жизнью. Представления о роли матрицы (метасетки) памяти в поддержании жизнедеятельности организма разделяют Ж. Барбизе (Barbizet, 1977), а также Д. К. Камбарова, В. К. Поздеев (1977), М. М. Хананашвили (1978а).
Именно матрица памяти устойчивого патологического состояния на какой-то отрезок времени не только определяет, но и ограничивает колебания множества составляющих его компонентов принципиально таким же образом, как это происходит в условиях поддержания констант нормального гомеостаза.
Если патологический процесс развивается далее, то в системах, перестроившихся в процессе формирования устойчивого патологического состояния, происходят количественные изменения, причем ведущими оказываются, как правило, изменения в какой-то одной системе. Поддерживающие реакции, как и в случае восстанавливаемого отклонения при гомеостазе здорового человека, вначале до известного предела компенсируют развивающиеся перестройки.
Сложность преодоления устойчивого патологического состояния связана прежде всего с тем, что так же, как и при нормальном гомеостазе, условно-компенсаторные реакции мобилизуются соответствующей матрицей долгосрочной памяти при любой попытке изменить это состояние.
Надо сказать, если концепция устойчивого патологического состояния включает хотя и весьма вероятный, но все же гипотетический элемент - матрицу долгосрочной памяти, то явление активации долгосрочной памяти и ее влияние на протекание различных реакций - уже доказанные факты. У человека нейрофизиологические корреляты этого феномена обнаружены в импульсной активности нейронных популяций при воспроизведении испытуемым словесного задания (Бехтерева и др., 1977а).
Матрица устойчивого состояния, обеспечивая иерархию и взаимодействие разнообразных реакций организма при устойчивом нормальном и устойчивом патологическом состояниях, являясь необходимым условием адаптации организма к среде, играет своеобразную негативную роль при лечебных воздействиях. Ее негативная функция определяется не только этим противодействием, но и ее ограничительной ролью, причем в последнем случае доминирует ограничительная роль ранее регулировавшей гомеостаз матрицы памяти. Закрепленная в памяти минимизация использования структурных возможностей мозга создает предпосылки для оптимального развития специально человеческой деятельности - высших функций мозга, при развитии устойчивого патологического состояния препятствует использованию потенциальных структурно-функциональных возможностей резервов мозга для компенсации функций. Дальнейший прогресс болезни может быть связан с увеличением количественных перестроек и истощением компенсаторногиперактивных систем. Уже в этом случае количественные изменения приводят к качественным сдвигам, хотя возможно и первично-качественное изменение течения
заболевания в форме поражения новых структур и систем мозга. Это включает дополнительные системы и структуры в обеспечение устойчивого состояния - формирование следующего патологического состояния, еще более далекого от нормы. Теория устойчивого патологического состояния нашла и находит подтверждение и развитие и в клинических (Obrador et а1.,1975), и в экспериментальных работах (Крыжановский, 1976).
В течение болезни смена одного устойчивого патологического состояния другим редко протекает плавно и даже, если по клиническим проявлениям это не всегда улавливается, идет через фазу дестабилизации (Бехтерева, 1974, 1977; Камбарова, Шандурина, 1976; Камбарова, Поздеев, 1977; Василевский и др., 1978). Эти данные могут быть сопоставлены с общебиологическим свойством нелинейности развития процессов (Голиков, 1965; Вартанян, 1970; Меницкий, Трубачев, 1974, идр.). Именно фазы дестабилизации и стремятся направленно достичь при лечении некоторых хронических заболеваний мозга, именно на дестабилизацию как на своего рода переходный период ориентируются больше, чем на уменьшение проявлений заболевания (Смирнов, 1976). Этот ориентир, как известно, существовал и в эмпирической медицине, однако обоснованное использование его оказалось возможным лишь на основе представлений об устойчивом патологическом состоянии. Уже получены и некоторые нейрохимические корреляты дестабилизации проявлений паркинсонизма, развивающейся при электрической стимуляции мозга. С. А. Дамбинова (см.: Бехтерева и др., 1984а) обнаружила в этих условиях появление низкомолекулярных пептидных формаций в ликворе и крови больных. Оказалось, что после эффективных лечебных электростимуляций на фоне выраженного лечебного эффекта в этих биологических жидкостях появляются иммунологически идентичные 5-6 пептидов с молекулярной массой менее 5000 дальтон, обладающие высокой биологической активностью в отношении холинергической и дофаминергической медиаторных систем. Это было показано в модельных экспериментах in vitro на идентифицированных нейронах моллюска Planorbarius corneus и денервированных мышечныхпрепаратах пиявки Hirudo medicinalis (Бехтерева, и др., 1984а, 1986, 1987). Предполагается, что дальнейший химический анализ этих пептидных факторов и выяснение их роли в дестабилизации устойчивого патологического состояния позволят создать новый класс высокоэффективных лекарственных средств для оптимизации лечения паркинсонизма.
Первичное устойчивое патологическое состояние также возникает через фазу более или менее продолжительной дестабилизации, нарушения гомеостаза, однако длительная нестабильность состояния делает больного особенно уязвимым, а иногда может быть и несовместима с жизнью (см.: Анисимов, 1978). Сходные взгляды высказывает Миллер (Miller, 1974), считающий, что перестройка организма на новый уровень функционирования идет через антигомеостатическое состояние.
Интегральная величина - фактор устойчивого патологического состояния - слагается
из ряда составляющих. Особенно важными его детерминантами являются само исходное поражение мозга, адаптивная гиперактивация других, исходно мало или непораженных систем и структур мозга и гипо- или гиперактивность общих защитных механизмов мозга. Механизмами, его поддерживающими, являются первичное повреждение мозга и матрица долгосрочной памяти, фиксирующая и тем самым поддерживающая и ограничивающая пределы колебаний новых параметров состояния мозга. Описывая «программу» не болезни, а восстановления функций, по существу, те же механизмы рассматривает и В. Е. Анисимов (1978).
Таким образом, наряду и вместе с поражением определенных элементов мозга (а в более общем случае - и организма) при исследовании и лечении хронических заболеваний важно учитывать и фактор устойчивого патологического состояния.
Попытки фармакологически восполнить дефект и фармакологически и хирургически уменьшить активность гиперактивных систем и структур, нередко ответственных за болезненные симптомы, и, таким образом, условнопатогенетический и условно-симптоматический пути лечения, как известно, эффективны лишь за короткий срок.
Возврат симптомов болезни на фоне лечения при этом во многих случаях без достаточных оснований расценивается как результат прогресса заболевания. В то же время это нередко результат борьбы устойчивого патологического состояния против дестабили зации, являющейся тем препятствием в лечении, которое определяет сложность перестройки мозга на состояние, более близкое к норме.
Устойчивое патологическое состояние - один из важнейших факторов адаптации организма к среде, процесс биологически положительный - играет в лечении роль осложняющего фактора. Это один из многих парадоксов в диалектике проблем жизни, определяющих общие принципы здоровья, выживания, болезни и смерти! Аналогичных примеров в клинике множество. Интересно, что случай, который может быть понят с этих позиций, приводит и И. М. Сеченов в книге «Рефлексы головного мозга».
Он пишет о возможности развития близорукости при постоянном занятии с мелкими предметами за счет закрепления развивающихся изменений органа зрения.
И. М. Сеченов говорит также о том, что близорукость может быть до известной степени исправлена, если человека заставлять долгое время смотреть постепенно все дальше и дальше. Устойчивое патологическое состояние развивается здесь как приспособительная реакция исходно здорового организма. Она закрепляется. Коррекция устойчивого патологического состояния требует долгого времени.
Признаки влияния устойчивого патологического состояния достаточно ярко проявляются не только при мозговых заболеваниях, но и при болезнях с соматической симптоматикой, в генезе которых важную роль играет поражение регуляторных
систем мозга.
Теория устойчивого патологического состояния, пришедшая сменить представление о порочном круге, не является его антитезой. Она в большей степени отвечает реальности и оказывается более общей. С позиций этой теории порочный круг может быть элементом и одним из механизмов устойчивого патологического состояния. Теория устойчивого патологического состояния открывает соответственно и значительно более широкие возможности в клинике.
Воздействия, направленные на преодоление устойчивого патологического состояния, чаще всего должны быть элементом комплексного патогенетического или симптоматического лечения, причем относительная роль этого элемента определяется конкретными условиями. В начальных фазах формирования хронического заболевания важно лишь учитывать возможности развития и стабилизации этого патологического компонента. Основные лечебные мероприятия направлены на восполнение или нейтрализацию (удаление) дефекта и контроль процессов компенсаторной гиперактивности. И вто же самое время в связи с характером заболевания, особенностями отношения к нему больного и недостатком средств у врача для профилактики устойчивого патологического состояния лечебный эффект может быть достигнут при преимущественном воздействии именно на это состояние, хотя, как вполне понятно, развитие хронической фазы болезни целесообразнее предупредить, чем лечить. Надо сказать, мероприятия, подчиненные этой цели, проводились и ранее, но чисто эмпирически - методом проб и ошибок.
Воздействия на устойчивое патологическое состояние
Эти воздействия можно условно разделить на три принципиально различных типа.
В первом случае лечение направлено на один из компонентов устойчивого патологического состояния и проводится с помощью широко известных в клинике хирургических приемов разрушения пораженных или гиперактивных структур и фармакологического их угнетения.
Оно предполагает снижение активности компенсаторно-гиперактивных структур и систем мозга. В этом случае возникают предпосылки для создания состояния, приближенного по клиническим проявлениям к норме, но во многих, хотя и не во всех, случаях - на сниженном уровне. Угнетение, к сожалению, чаще всего далеко не полное, матрицы устойчивого патологического состояния или ее инактивация являются в данном случае производными именно этого снижения уровня. Сохранение или неполнота стирания матрицы устойчивого патологического состояния в долгосрочной памяти приводят к рецидивам в случае прекращения лечения, а нередко и при его продолжении. Об этом свидетельствует опыт лечения особо стойких неврозов транквилизирующими препаратами без достаточного объективного контроля за состоянием мозга. Хирургическое лечение различных гиперкинезов и эпилепсии, направленное на разрушение гиперактивной зоны (симптоматический путь) или патологического очага (патогенетический путь), в сочетании с последующей фармакотерапией, способствующей поддержанию и закреплению достигнутого эффекта, также широко применяется во многих странах, но далеко не всегда спасает больного и врача от разочарований. Несомненно, при достаточных основаниях во многих случаях должен и может применяться именно этот путь. Однако его выбор не должен определяться незнанием или нежеланием по каким-либо причинам использовать второй или третий тип воздействия.
Во втором случае эффект достигается активацией возможностей мозга, дестабилизацией устойчивого патологического состояния и последующей направляемой или не направляемой врачом адаптивной перестройкой за счет использования активированных резервов мозга на устойчивое состояние, более близкое к норме. Следует подчеркнуть, что, применяя преимущественно этот подход к лечению, необходимо и целесообразно использовать и возможности, направленные на восполнение дефекта и уменьшение вторичной адаптивной гиперактивности исходно не пораженных систем и структур мозга. Второй тип лечения все время обогащается новыми приемами, варьирующими от активации отдельных мозговых структур и систем, общей неспецифической активации мозга до активного переобучения мозга и искусственного целенаправленного создания звеньев мозговых систем (Черниговская, 1978; Смирнов, Бородкин, 1979). Не исключено, что возможности лечения при некоторых болезнях мозга будут пополнены препаратами, создаваемыми на основе выявленных при-положительном лечебном эффекте низкомолекулярных пептидов или обнаруженных в аналогичных условиях биологически активных веществ (Бехтерева и др., 19846).
Третьим вариантом лечебных мероприятий уже может быть использование механизмов собственной неспецифической (общей) защиты мозга, моделирование и применение воздействий, принципиально сходных с теми, которые сам мозг использует для защиты. Надо отметить, что и в этом плане эмпирический путь проб и ошибок надолго опередил научно обоснованный подход. Например, когда уже проясняются некоторые свойства этих общих, неспецифических механизмов защиты, к попыткам такого рода можно отнести вмешательства, применявшиеся и применяющиеся в психиатрической клинике и направленные на разобщение патологических связей, на разрыв порочного круга или порочных кругов в мозгу. Имеется в виду так называемая шоковая терапия. Ее живучесть в клинике связана с тем, что в ряде случаев она действительно приносит облегчение. Ивто же время критика этого метода оправдана прежде всего в связи с его травматичностью. Вполне понятно поэтому, что физиологически обоснованное моделирование неспецифических защитных механизмов мозга должно и может иметь большие перспективы для лечения хронических заболеваний, при которых именно дефицит этого механизма (что не исключает роли и других факторов) особенно значим. В первую очередь имеются в виду эпилепсия и психические болезни.
Альтернативное разделение типов лечения в реальных условиях вряд ли оправдано, но оно необходимо для анализа и патогенеза заболеваний и тактики ведения конкретного больного. Воздействие на устойчивое патологическое состояние целесообразно варьировать в каждом случае в зависимости от характера и фазы заболевания и особенностей его течения. При этом ведущим может оказаться какой-то один из рассмотренных вариантов, а другой - дополняющим, или все вместе они применяются на паритетных началах.
Разрабатывая общие теоретические основы воздействия на устойчивое патологическое состояние, очень важно рассмотреть эффект предлагаемых лечебных приемов и на общемозговые, и на местные проявления заболевания. Развитие теории устойчивого патологического состояния не должно ни в коей мере служить поводом и призывом к отказу от местных воздействий.
По ходу изложения настоящего материала целесообразно подчеркнуть, что выделение здесь уже трех, а не двух (Бехтерева и др., 1978) типов воздействия на устойчивое патологическое состояние является результатом не только развития теории вопроса, но и ее практического приложения.
Теория устойчивого патологического состояния не должна рассматриваться как всеобъемлющий и тем более единственный фактор в патогенезе длительно текущих заболеваний мозга. Во множестве случаев, в том числе и тех, где при заболеваниях, в картине которых фактор устойчивого патологического состояния имеет определенное значение, роль патологического очага оказывается доминирующей и после его удаления развивается более или менее полная компенсация, спонтанная перестройка на состояние, более близкое к норме, или даже восстановление практической нормы.
Примером таких поражений являются опухоли и в первую очередь доброкачественные опухоли мозга, при которых вмешательство направлено на удаление или разрушение патологического очага. Хотя общие перестройки на организменном уровне могут играть исключительно важную роль в развитии опухолевых процессов, лечение таких больных нельзя сводить лишь к общим воздействиям, направленным на перестройку деятельности мозга. Однако и в подобных случаях необходимо учитывать в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных характер этих общих изменений. Массивное очаговое поражение мозга, явившееся следствием травмы, дисфункции сосудистой системы или воздействия какого-либо другого внешнего или внутреннего фактора, нередко становится поводом к хирургическому лечению не само по себе, а в случае, если оно послужит причиной развития эпилептогенеза. При одиночном ограниченном очаге эпилептогенеза положительный лечебный эффект в ряде случаев достигается более или менее полным устранением его причины и - в известной зависимости от
опыта лечебного учреждения - более или менее полным удалением эпилептогенного очага (Земская, 1971; Савченко и др., 1975; Ojemann, 19786, и многие другие). Од н ако хирургическое вмешательство без последующего фармакологического лечения не всегда эффективно: теоретически не обоснованное и неконтролируемое лекарственное лечение, хотя и улучшает иногда состояние больного, далеко не всегда позволяет избежать формирования нового эпилептогенного очага, причем иногда через годы после операции. В этом случае необходимо принять во внимание фактор устойчивого патологического состояния, причем повышению эффективности лечения будет способствовать ориентация на его нейрофизиологические, биохимические и клинические корреляты и проявления.