Паспортная часть
ФИО: Пациентка x
Возраст: 32 года
Место работы:
Проф. вредности: отсутствуют
Домашний адрес
Дата и время поступления: 15 Мая 2006, 10 00
Заключительный диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Форма таза нормальная. Первый период. Хронический гастрит вне фазы обострения. Нефроптоз правой почки.
Anamnesis vitae
Общий анамнез
Родилась в 1974 году в полной семье. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. В детстве состояла на учете у ревматолога по поводу ревматоидного артрита. В настоящее время указанное заболевание беременную не беспокоит. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии),.Нефроптоз правой почки. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции отрицает. Рахитом в детстве не страдала.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.
В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. Предохранялась презервативами, оральными контрацептивами. Муж здоров, ЗППП отрицает.
С) Детородная функция: первая беременность наступила на 5 году половой жизни закончилась родами, ребенок 3000 гр. Роды прошли без аномалий и осложнений.2 рая беременность в 2000 закончилась абортом. 3 тья беременность в 2004 году - внематочная беременность, произведена тубэктомия правой маточной трубы. В 2006 году 4 тая беременность Всего беременностей 4.
Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.
Течение настоящей беременности и родов до начала курации
Начало последней менструации 7 августа 2005, конец 11 августа 2005. Первое шевеление плода 08 декабря 2005. Течение первой половины беременности без особенности и патологических отклонений.
Течение второй половины беременности: в 18-20 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести, анемия легкой степени
Дата первой явки в женскую консультацию: 17 сентября 2005 года (5-6 неделя беременности)
Посещение женской консультации: 8 раз
Физиопсихопрофилактика не проводилась
Дородовый отпуск не предоставлялся.
Схватки начались 17 Мая 2006 в 7 00 (после амниотомии и стимуляции энзопростом). Воды отошли 17 Мая 2006 в 10 30 светлые, 100 гр. решено провести плановые роды 17 мая 2006. В связи с чем 17 Мая 2006 в 10 00 вскрыт плодный пузырь. На этом фоне схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Время начала курации: 16.05.06
Объективное исследование
Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Стопы без отеков.
Рост 160 см.
Вес тела 65,3 кг.
Пульс 60 уд/мин
АД D 120/80 мм.рт.ст.
АД S 120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин
Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.
Стул в норме, мочеиспускание нормальное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.
Общее состояние удовлетворительное.
Группа крови III (B)
Rh (+)
Специальное акушерское исследование
Форма живота продольный овоид
Окружность живота 92 см
Высота стояния дна матки над лоном 37 см
Размеры таза:
Дист. спинарум 25 см
Дист. кристарум 27.5 см
Дист. трохантерика 30.5 см
Наружная конъюгата 21 см
Ромб Михаэлиса правильный, диагональ = 10 см
Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: положение плода продольное, позиция первая, вид передний, предлежание головное.
Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка.
Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 92*37 = 3404 г
Характер родовой деятельности: нормальная родовая деятельность
Влагалищное исследование
От 15.05.2006:6:30
Наружные половые органы нормальные. Половая щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, плотная, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева плотные, нерастяжимые.
Зрелость шейки: 2 б (недостаточно зрелая)
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата = 11,8 см
От 17.05.2006 в 1000 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки и амниотомии):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 3 см, края зева мягкие, растяжимые.
Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)
Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.
Предлежит головка.
Предлежащая часть у входа в таз.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в правом косом размере.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата = 11,8 см