Гипертоническая болезнь.

 

Перед тем как перейти к рассмотрению этой чрезвычайно сложной и актуальной темы, хотелось бы в общих чертах коснуться некоторых терминологических аспектов, которые давно применяются врачами различных специальностей и экспериментаторами, но, не смотря на это, трактуются подчас далеко не однозначно.

Понятие артериальная гипертензия (АГ), предложено для определения повышения артериального давления (АД), любого происхождения более 140/90 мм рт. ст.

В современной литературе до сих пор на равных правах используются три термина-симптома: «первичная АГ», «гипертоническая болезнь (ГБ)» и «эссенциальная гипертензия». В соответствии с приказом министерства здравоохранения Украины № 247 (1988 г.), мы будем использовать термин «Эссенциальная гипертензия», для определения состояния, при котором имеет место высокое АД при отсутствии явной, очевидной причины его возникновения. Он соответствует распространённому в нашей стране, термину «гипертоническая болезнь».

Термин «вторичная гипертензия» применяется для обозначения АГ, причину которой возможно установить, он приравнивается к понятию «симптоматическая гипертензия»

Следует несколько слов сказать о конкурирующих наименованиях «гипертония» и «гипертензия», которые часто и абсолютно ошибочно отождествляют друг с другом. Дело в том, что слово «тензио» обозначает «давление», а «тония» - «тонус», следовательно при употреблении термина гипертензия необходимо подразумевать повышение давления крови в сосудистой системе, а понятие гипертония свидетельствует о повышении тонуса артериальной стенки. Далеко не всегда при гипертонии наблюдается гипертензия и в основе гипертензии лежит гипертония.

Гипертоническая болезнь является главным фактором риска практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, недостаточности кровообращения, инвалидизации и преждевременной смерти. Совершенно справедливым следует считать изречение, согласно которому: «борьба с артериальной гипертензией сегодня означает борьбу с ИБС, инсультом, сосудистой смертностью завтра ».

Артериальная гипертензия продолжает оставаться одной из проблем мирового масштаба. Эпидемиологическая ситуация в большинстве стран мира, не смотря не все предпринимаемые усилия, остаётся тяжёлой. Согласно меморандуму ВОЗ (1992г.), 15-25% всего взрослого населения в мире имеет повышенные цифры артериального давления. В опубликованном в 1997 году манифесте Африканских кардиологических колледжей (Бетезда, Флорида) подчёркивается, что каждый третий пациент синдромом сердечной недостаточности имеет или имел в прошлом артериальную гипертензию, а затраты общества на лечение и реабилитацию этих пациентов достигли 1 млр.$ в год. Ежегодно в странах Европы диагностируется около 450 тыс. новых случаев заболевания.

На Украине около 15-20% населения среднего возраста, страдают повышенным АД и среди пожилых лиц распространённость эссенциальной гипертензией достигает 30-40%.

На XVIII европейском кардиологическом конгрессе в Бирмингеме, были представлены интересные данные, относительно выявляемости артериальной гипертензии, отношения больных к своему состоянию и качества медицинской помощи.

Среди всех страдающих артериальной гипертензией лишь около 50% (каждый второй) знает, что он болен. Среди осведомленных, только половина получает антигипертензивное лечение. И из этой половины лишь каждый второй лечится адекватно.

Между тем адекватность проводимой терапии имеет исключительно важное значения для предупреждения смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Повышение АД уменьшает продолжительность жизни, по данным страховых компаний США, мужчина 35 лет с АД 120/80 мм рт.ст. имеет шансы дожить до 76 лет (в среднем), тогда, как его ровесники с АД 130/90 мм рт. ст. – на 4 года меньше, при АД 140/95 мм рт. ст. – на 9 лет меньше и, с АД 150/100 мм рт. ст. больные живут на 16 лет меньше, т.е. только до 60 лет.

Основными причинами смерти больных артериальной гипертензией по данным 1989г., являются: ИБС и сердечная недостаточность (39%), инсульты (20%), почечная недостаточность (18%) и на прочие причины приходится 23%.

Так, анализ 14 крупных плацебо контролируемых параллельных исследований (37 тысяч больных), показал, что снижение диастолического АД на 5 мм рт. ст. способствует уменьшению риска инсульта на 42% и риска серьёзных коронарных событий – на 14%, а на 10 мм рт. ст. – соответственно на 56 и 37%. В ставшем уже классическим исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) была показана динамика уменьшения риска серьёзных коронарных событий, внезапной смерти, цереброваскулярных осложнений по мере снижения артериальной гипертензии. Так, при АД 240/114 мм рт. ст. риск развития осложнений уменьшался только на 7%, а при уровне АД 140/89 – почти на 30%, что является ярким свидетельством необходимости снижения артериального давления, до или ниже, целевого уровня 140/90 мм рт. ст.

Как видно из проведенных данных – актуальность изучения артериальной гипертензии и необходимость адекватного контроля системного артериального давления нем вызывает сомнений.

Сейчас необходимо остановиться на понятии «нормальные цифры артериального давления», что крайне важно, как для диагностики артериальной диагностики артериальной гипертензии, так и для оценки эффективности антигипертензивной терапии. В соответствии с вышеупомянутым приказом министерства здравоохранения Украины, нормальными считаются цифры систолического АД менее 139 мм рт. ст. и диастолического АД менее 89 мм рт. ст. I и последующие стадии гипертонической болезни рассматриваются с уровня АД 140/90 мм рт. ст. и выше, что соответствует диагностическим критериям ВОЗ.

Теперь понятным становятся определение ВОЗ, согласно которому

эссенциальная артериальная гипертензия –это стойкое хроническое повышение систолического (более 140 мм рт. ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт. ст.) артериального давления не связанное с какой-либо известной причиной.

В шестом докладе Объедененного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США 1998г.) – GNC-6 который обобщает новейшие научные данные и содержит рекомендации практически по всем вопросам предупреждения и лечения гипертензии, предложена следующая классификация артериального давления для лиц старше 18 лет:

 

Категория	Систолическое АД Диастолическое (мм рт. ст.) (мм рт. ст.)
Оптимальное	<120 И <80
Нормальное	<130 И <85
Высокое – нормальное	130-139 Или 85-89
Гипертония I стадии	140-159 Или 90-99
Гипертония II стадии	160-179 Или 100-109
Гипертония III стадии	>180 Или >110

Примечание: изолированная систолическая гипертензия: Систолическое АД более 140 мм рт. ст., диастолическое Ад менее 90 мм рт. ст.

В данной таблице представлены значения АД у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты. Эти показатели необходимо знать, так как они являются общепризнанными и широко используются в зарубежной литературе.

Как для выше приведенной классификации, так и для той, которую мы используем в ежедневной работе, (речь о ней пойдет несколько позже), следует осуществлять измерение АД в соответствии со следующими рекомендациями:

Определение, как и 90 лет назад, проводят по методу Короткова. Предпочтительно использовать ртутный сфигмоманометр. Измерение необходимо проводить на правой руке, находящейся под углом 45 градусов к вертикали, в положении сидя, после не менее 5-минутного отдыха и не менее чем через 30 минут после курения и не менее чем через час после интенсивной физической нагрузки. У пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, и при подборе антигипертензивной терапии, для выявления ортостатических реакций, рекомендуется дополнительно измерять АД стоя. При диаметре плеча менее 42 см, используется обычная манжетка, при большем диаметре – специальная – для измерения на нижних конечностях. Нижний край манжетки должен быть на 2-3 см выше внутренней складки локтевого сгиба. При накачивании резиновой манжеты врач должен пальпировать пульс больного, после его исчезновения давление в манжете поднимается еще на 20 мм рт. ст., после чего выпускают воздух со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Систолическое АД определяется после появления тонов Короткова, диастолическое – после их исчезновения. Артериальное давление измеряется дважды с интервалом 2-3 минуты, причем, если цифры различаются более чем на 5 мм должно быть выполнено третье измерение. За величину АД принимается средняя величина всех измерений. В случаях, когда АД соответствует 120/80 мм рт. ст. – измерение проводится 1 раз.

Поощряется самоизмерение артериального давления для исключения «гипертонии белого халата» (термин признаётся только Американскими коллегами, ВОЗ считает его малообоснованным, учитывая отсутствие прогностической ценности данного феномена и применение для лечения ретардных, пролонгированных форм антигипертензивных препаратов). Следует считать, что цифры, полученные при самообследовании, как правило, ниже получаемых медицинскими работниками, в связи с чем, порог для гипертонии при измерении АД дома должен быть ниже 135/85 мм рт. ст.

Проведение круглосуточного мониторинга АД, в амбулаторных условиях, для диагностики артериальной гипертензии комитет ВОЗ считает преждевременным, в связи с отсутствием критериев нормы при данном исследовании, основное показание для проведения которого, является подбор антигипертензивной терапии.

В нашей стране признается термин «гипертензия белого халата» и существуют следующие показания к проведению круглосуточного мониторинга: резистентная АГ, АГ с эпизодическими подъемами АД, периоды гипотензии, особенно связанные с приемом лекарственных препаратов, оценка колебании артериального давления в ночное время, для качествен­ной оценки антигипертензивной терапии.

 

На Украине применяется классификация, рекомендованная экспер­тами ВОЗ и международным обществом борьбы с артериальной гипертензией в 1978 г, и пересмотренная в 1993 г. Которая позволяет классифици­ровать АГ по уровню артериального давления и по степени поражения ор­ганов-мишеней.

В соответствии с этой классификацией выделяют мягкую, умерен­ную, выраженную и изолированную систолическую АГ. Существует также понятие "пограничной гипертензии», которая рассматривается как под­группа «мягкой АГ» и «систолической АГ».

 

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня АД (ВОЗ, 1993г.):

 

Категория	АД, мм рт. ст.
Систолическое Диастолическое
Нормальное	<140 и <90
Мягкая АГ	140-180 и/или 90-105
Подгруппа пограничной АГ	140-160 и/или 90-95
Умеренная и тяжелая АГ	> 180 и/или > 105
Изолированная систолическая АГ	> 140 и <90
Подгруппа пограничной систолической АГ	140-160 и <90

 

Термин «мягкая АГ» обозначает небольшую степень повышения АД, однако уже этот уровень является опасным для жизни, и, ни в коем случае, не должен удовлетворять ни врача, ни пациента.

При разделении АГ на стадии следует руководствоваться не столько средними цифрами АД, сколько наличием и выраженностью изменением со стороны органов-мишений, т.е. осложнений со второй частью классификации.

 

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от поражения органо-мишеней (ВОЗ 1993г.):

 

I Стадия	Нет объективных изменений со стороны сердца, почек, головного мозга, сосудов глазного дна.
II Стадия	Наличие как минимум одного из перечисленных признаков поражения органов-мишеней: - Гипертрофия левого желудочка (рентгенография, электрокардиография, эхокардиография) - Признаки нарушения функции почек (протеинурия и/или незначительное повышение уровня сывороточного креатинина) - Генерализованное и локальное поражение артерий сетчатки - Наличие атеросклеротических бляшек в сонной артерии, аорте, подвздошной артерии, бедренной артерии (по данным ультразвукового или рентгенологического исследований)
III Стадия	Наличие клинических признаков необратимых изменений со стороны органов-мишеней: Сердце - стенокардия - инфаркт миокарда - сердечная недостаточность Головной мозг - инсульт - преходящие нарушения мозгового кровообращения - гипертоническая энцефалопатия Глазное дно - кровоизлияние и экссудация в сетчатку, с (или без) отека соска зрительного нерва Почки - концентрация креатинина более 2,0 мг/дл - почечная недостаточность Сосудистая система - расслаивающая аневризма аорты - окклюзионные поражения артерий

 

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Артериальная гипертензия являясь одной из основных причин ИБС, инсультов и недостаточности кровообращения, сама как известно, относится к группе сердечно-сосудистых заболеваний. Как было показано ранее, снижение даже незначительно повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако, артериальное давление не является единственным фактором, определяющим частоту осложнений и смертность при артериальной гипертензии. Другие факторы также влияют на эти показатели, они подразделяются на:

I Немодифицируемые (которые нельзя устранить и изменить):

1) возраст, (распространённость АГ увеличивается с возрастом, и составляет приблизительно: 10% среди лиц 50 лет, 20% среди лиц 60 лет и 30% - среди лиц старше 70 лет);

2) мужской пол (в возрасте до 40 лет АГ чаще встречается у мужчин, это преобладание прослеживается и в старших возрастных группах, хотя оно менее выражено);

3) отягощённый семейный анамнез, по ранним сердечно-сосудистым событиям (инфаркт, инсульт и др.) (если оба родителя страдают АГ, дети заболевают в 50-75% случаев, если анамнез не отягощен – заболеваемость колеблется от4 до 20%);

4) наличие коронарных, цереброваскулярных и других сосудистых событий в анамнезе;

II Модифицируемые (на которые можно воздействовать):

5) повышение систолического АД;

6) повышение диастолического давления;

7) курение (следует считать независимым фактором риска внезапной смерти, что касается АГ, то у курильщиков АД несколько ниже, чем у некурящих);

8) повышение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности;

9) снижение холестерина липопротеидов высокой плотности;

10) гипертрофия левого желудочка;

11) сахарный диабет (АГ встречается в два раза чаще у больных сахарным диабетом, чем у лиц без него. Среди больных диабетом –50% гипертоники);

12) заболевания или вторичное поражение почек;

13) микроальбуминурия (15-200 мкг/мин);

14) ожирение (по данным Фременгемского исследования АГ у 78% мужчин и 64% женщин, обусловлена ожирением);

15) малоподвижный образ жизни (регулярные физические тренировки снижают вероятность развития ИБС, как у больных АГ, так и у нормотензивных лиц)

Основные механизмы нормализации артериального давления физическими нагрузками, выглядят следующим образом: Преж­де всего это ослабление симпатической нервной импульсации с одновременной потенциацией барорецепторных рефлексов. Затем - снижение артериального сопротивления и повышение системной артериальной подат­ливости, и, наконец, повышение выработки оксида азота, что может быть связано со снижением холестерина в плазме.

В развитии АГ определенную роль играет алкоголь, даже не боль­шие его количества вызывают повышение АД, более того употребление спиртных напитков резко уменьшают эффективность антигипертензивной терапии. Стрессовые ситуации рассматриваются как существенный фактор риска АГ. Установлено, что АГ чаще развивается у людей употребляющих поваренную соль более (5г/сутки), недостаток калия в пище может также принести к повышению АД.

 

Оценка этих факторов является обязательной при обследовании каждого больного АГ, т.к. имеет важное значение для прогноза и оптими­зации антигипертензивной терапии. А модификация стиля жизни, связан­ная с элиминацией предрасполагающих факторов, является важным сла­гаемым эффективности терапии АГ.

Учитывая вышеизложенное становится понятным еще одно, этиологическое определение АГ согласно которому Эссенциальная артериаль­ная гипертензия является следствием нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса у генетически предрасположенных лиц при отрицательном воздействии факторов окружающей среды.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Традиционно, среди механизмов участвующих в формировании и поддержании нормального или измененного АД принято выделять: гемодинамические факторы, непосредственно определяющие уровень АД и нейрогуморальные системы, регулирующие состояние гемодинамики на необходимом уровне путем воздействия на гемодинамические факторы.

 

I. К гемодинамическим факторам относятся:

1) Сердечный выброс, или ударный объем (УО) сердца, т.е. количество крови которое поступает в сосудистую систему за 1 минуту.

2) Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), показатель характеризующий тонус артериол и прекапилляров.

3) Упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей создающее общее эластическое сопротивление.

4) Вязкость крови.

5) Объем циркулирующей крови.

 

Основное влияние на уровень АД оказывают динамичные факторы -УО и ОПСС, значения которых могут быстро изменятся в зависимости от различных условий нормы и патологии. Эластическое сопротивление име­ет место при атеросклероз аорты, наблюдается у пациентов старших возрастных групп и возникнув уже не исчезает. Вязкость крови фактически является константой.

Существует понятие среднее гемодинамическое давление, которое равняется произведению МО на ОПСС. В физиологических условиях оно поддерживается на постоянном и достаточно устойчивом уровне 80-90 мм рт. ст. это обеспечивается соотношениями УО и ОПСС, между которыми существует обратная связь. При увеличении у здорового человека УО (физические нагрузки и т.д.) происходит снижение ОПСС, которое нивелирует возросший сердечный выброс и удерживает артериальное давление на прежнем уровне. При повышении ОПСС, наблюдается сни­жение УО, который не всегда уменьшается адекватно увеличению сопротивляемости к тканевой гипоксии.

Выше описанные гемодинамические факторы являются, рабочими, исполнительными механизмами, на которые оказывают управляющее влияние целый ряд нервных и гуморальных систем регулирующих уровень АД при постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды.