Патогенетические аспекты рака шейки матки
В 40-60-е г. основное значение в возникновении рака шейки матки придавали родовой травме, воспалению и травме после абортов, что приводит к резкой деформации шейки матки, нарушению трофики и иннервации тканей (А.И.Серебров, 1962). В 70-х г. исследования В.М.Дильмана и М.Г.Арсеньевой показали, что физиологические процессы, протекающие в эпителиальном покрове шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции – яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Пролиферация эпителиального покрова шейки матки происходит под действием эстрогенных гормонов, которые способствуют также дифференцировке клеточных элементов плоского эпителия. Гормон желтого тела вызывает слущивание эпителиальных клеток. При повышении содержания эстрогенов происходит утолщение плоскоэпителиального пласта, пролиферация клеток базального слоя, возникновение акантоза, ороговение эпителия.
Об однозначных этиологических факторах развития рака шейки матки в настоящее время говорить сложно из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного понимания патогенеза данного заболевания. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится вирусу папилломы человека 16-го и 18-го типа, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки вирусной этиологии в 41% и 16% случаев соответственно. Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.
Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, в патогенезе неоплазии шейки матки играют роль вирусы, хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с другой - наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается содержание кислотопродуцирующих микроорганизмов – лактобактерий и бифидобактерий, что приводит к усиленному росту условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных грибов рода кандида, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий приводит к нарушению микроэкологии влагалища – изменяется степень чистоты (наблюдается III-IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки матки.
В этиологии и патогенезе рака шейки матки существенную роль играют доброкачественные фоновые патологические процессы (факультативный предрак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки.
Процесс малигнизации многослойного плоского эпителия шейки матки можно представить как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток в виде схемы:
· пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;
· дисплазия различной степени выраженности (предраковые изменения);
· преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, Ca in situ);
· микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак Iа стадии с инвазией до 3 мм);
инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм).
Я.В.Бохман в 1989 г. предложил следующую клинико-морфологическую классификацию патологических процессов шейки матки:
1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, полип, плоские кандиломы.
2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая. Классификация цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) предложенная R.M. Richart в 1968 г.
3. Преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак).
4. Инвазивный рак: плоскоклеточный, ороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный низкодифференцированный.
Классификация рака шейки матки по степени распространения
Степень распространенности рака шейки матки определяется клинической классификацией, согласно которой выделяют следующие стадии заболевания:
Стадия 0 – карцинома in situ, преинвазивный, или внутриэпителиальный рак – это морфологически злокачественный процесс эпителия шейки матки, еще не проросший в соседние ткани (рак без инвазии). Карцинома in situ обычно возникает в плоском эпителии у места стыка его с цилиндрическим и отличается рядом особенностей, свойственных злокачественным опухолям. Морфологически наблюдаются изменения в клетках всех слоев эпителия: нарушение в расположении клеток правильными слоями, потеря ими полярности, гиперхроматоз ядер, ненормальное соотношение между ядром и цитоплазмой, увеличение числа митозов, изменения числа и размера ядра (полиморфизм ядер), нечеткие границы между клетками. Необходимо подчеркнуть, что сходные изменения обнаруживаются у беременных женщин, которые обусловлены гормональным влиянием, и исчезают после родов и при воспалении. Необходима высокая квалификация морфолога, чтобы различить эти процессы, и систематическое наблюдение с кольпоскопическим и цитологическим исследованиями, а если надо и биопсией, как во время беременности, так и после родов.
Стадия Iа – опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строме не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) – микроинвазивный рак.
Стадия Iб – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.
Стадия II включает три варианта:
1) параметральный вариант (рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или обеих сторон, но инфильтраты не доходят до стенки таза;
2) влагалищный вариант (рак инфильтрирует своды, верхнюю и среднюю треть влагалища);
3) маточный вариант (рак переходит на тело матки).
Стадия III включает три варианта:
1) параметральный вариант (рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до стенки таза);
2) влагалищный вариант (рак инфильтрирует стенки влагалища, включая нижнюю треть);
3) метастатический вариант (у стенки таза определяются опухолевидные образования при наличии свободного пространства между ними и маткой, т.е. метастазы в региональные лимфоузлы).
Стадия IV включает три варианта:
1) пузырный – рак прорастает в мочевой пузырь;
2) ректальный – рак прорастает в прямую кишку;
3) метастатический – отдаленные метастазы за пределами малого таза.
В 1965 г. Международным противораковым конгрессом была предложена и рекомендована для клинического использования классификация ТНМ, по которой стадии заболевания оцениваются по трем критериям:
Т (tumor) – степень распространенности первичной опухоли,
N (nodes) – состояние региональных лимфатических узлов,
М (metastases) – наличие отделенных метастазов.