Лекция 7
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Портальная гипертензия - повышение давления в воротной вене, возникающее в результате затруднения оттока крови по воротной вене. Она может развиться в результате двух различных патологических процессов: 1) нарушения нормального тока крови в самой печени - внутрипеченочный блок; 2) возникновения препятствия току крови в самой воротной вене или крупных стволах - внепеченочный, подпеченочный блок. Некоторые авторы (П.Н.Напалков) выделяют третий вид - надпеченочный блок, имея в виду сердечные циррозы печени и тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари).
Главной причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени, при этом портальная гипертензия может возникать при любой форме и стадии цирроза печени.
Портальная гипертензия внепеченочного происхождения зависит от препятствия току портальной крови, возникающего в главном стволе воротной вены или в составляющих ее венах, главной из которых является селезеночная вена. Препятствие может локализоваться в воротах печени; у места разделения воротной вены на правую и левую ветви, оставляя большую часть ствола воротной вены свободной; оно может занимать всю воротную вену или закрывать просвет ее в каком-либо отдельном участке; может находиться в любом участке селезеночной вены, начиная от ворот селезенки и до места слияния селезеночной вены с верхней брыжеечной веной. Чаще всего блок локализуется в самой воротной вене.
Среди причин, которые создают препятствие для тока крови по воротной вене, в первую очередь следует выделить тромбоз вен портальной системы. Тромбоз воротной вены может развиться на фоне тромбофлебита пупочной вены новорожденного, как следствие пупочного сепсиса, или в результате воспалительного процесса в брюшной полости. Более редкой причиной тромбоза воротной вены является травма.
В редких случаях причиной портальной гипертензии бывают каверномы - каверноматозные образования, представляющие собой конгломерат варикозно расширенных частично тромбированных вен, расположенных в печеночно-две-надцатиперстной связке.
Возникновению портальной гипертензии способствуют нарушения функции как центральной, так и вегетативной нервной систем. Паралич вазоконстрикторов, по С.П.Бот-кину, ведет к изменению кровенаполнения селезенки и к последующему тромбозу вен портальной системы.
Портальное давление в норме в зависимости от различных условий колеблется от 50 до 150 мм вод.ст. При портальной гипертензии давление в венах портальной системы может достигать 600 мм вод.ст. В результате застоя крови в системе воротной вены и гипертензии в портальной системе увеличиваются физиологические портакавальные анастомозы, увеличивается селезенка и появляется асцит.
Триада симптомов - расширение физиологических портакавальных анастомозов, увеличение селезенки и появление асцита составляет синдром портальной гипертензии.
Наибольшую опасность для больного с синдромом портальной гипертензии представляет расширение портакавальных анастомозов, поскольку в этой ситуации нередко возникают внутренние кровотечения, требующие выполнения хирургических вмешательств.
Портакавальные анастомозы.
При нарушении нормального оттока крови через воротную вену и печень и развитии портальной гипертензии основная масса венозной крови из портальной систему в кавальную идет через естественные портакавальные анастомозы: а) вены желудка и пищевода; б) геморроидальные вены и в) пупочную вену, которая восстанавливает свой просвет в условиях портальной гипертензии.
Развитие коллатерального пути оттока крови через вены брюшной стенки приводит к значительному расширению их, что обусловливает появление на передней брюшной стенке, особенно в области пупка, характерного венозного сплетения - «голова Медузы».
Усиление кровотока через вены желудка и пищевода приводит к расширению вен в стенке пищевода, что нередко является источником внутреннего пищеводного кровотечения.
Развитие коллатерального кровообращения через геморроидальные вены приводит к расширению геморроидальных вен, что может стать причиной геморроидального кровотечения.
Если при портальной гипертензии отток крови из портальной системы через естественные портакавальные анастомозы не усиливается, то происходит выход жидкой части крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки, кишечника и других органов и накопление ее в брюшной полости. Так возникает один из основных симптомов портальной гипертензии - асцит.
Застой крови в портальной системе приводит к нарушению оттока крови из селезенки, что приводит к увеличению ее размеров. Спленомегалия достаточно часто сопровождает патологические процессы, локализующиеся в печени и сопровождающиеся портальной гипертензией.
Одним из наиболее опасных для больного патологических процессов, развивающихся при портальной гипертензии, является варикозное расширение вен пищевода. Массивные кровотечения, возникающие из расширенных вен пищевода, часто становятся причиной смерти больных. Это обстоятельство определяет необходимость своевременной диагностики этого патологического процесса и оказания своевременной помощи больному как с целью профилактики кровотечения, так и оказания неотложной хирургической помощи.
Варикозно расширенные вены пищевода обычно локализуются в нижней трети пищевода, но могут располагаться и в средней трети его. Нередко при портальной гипертензии возникает варикозное расширение вен дна желудка. Оно может быть изолированным или сочетаться с расширением вен пищевода.
Разрыв варикозно расширенных вен пищевода может произойти в результате мышечного напряжения при кашле, повреждения вен грубой пищей или проглоченным инородным телом, изъязвления слизистой оболочки пищевода над варикозным венозным узлом. Возникающее при разрыве варикозных вен пищевода внутреннее кровотечение характеризуется тем, что в рвотных массах обнаруживается неизмененная, яркая кровь. Кровопотеря при кровотечении из варикозных вен пищевода может быть различной - от незначительной до смертельной, поскольку может сопровождаться резким обескровливанием больного.
Небольшие и умеренные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода часто проявляются появлением у больного дегтеобразного стула, что обычно расценивается как следствие кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина при массивном кровотечении из варикозных вен пищевода ничем не отличается от таковой при любом значительном кровотечении. Состояние больных тяжелое, резко выражена бледность кожных покровов, они покрыты холодным потом.
Диагностика варикозного расширения вен пищевода основывается на выявлении у больного признаков портальной гипертензии. В тех случаях, когда у больного обнаруживается увеличение печени, селезенки, асцит, желтушность кожи и склер, т.е. имеются признаки цирроза печени, появление рвоты с кровью не вызывает сомнений в наличии у него варикозного расширения вен пищевода. Однако нередко появление у больного кровавой рвоты является единственным симптомом заболевания и требует дифференцировать кровотечение из варикозных вен пищевода от желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии.
Одним из наиболее эффективных методов диагностики, позволяющих четко установить диагноз заболевания, является эзофагоскопия. При выполнении эзофагоскопии необходимо соблюдать большую осторожность, поскольку во время исследования может произойти повреждение вен.
Прогноз при кровотечении из варикозных вен пищевода, как правило, бывает неблагоприятным, если не удается быстро остановить кровотечение или выполнить операцию, направленную на снижение давления в портальной системе. Около 80% больных с варикозным расширением вен пищевода погибает при безуспешном консервативном лечении этого патологического процесса. Прогноз улучшается, если заболевание распознается до появления кровотечения из вен пищевода. В этих случаях своевременно выполненные оперативные вмешательства позволяют предупредить развитие грозного осложнения этого заболевания.
Консервативная терапия больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка включает в себя сложный комплекс мероприятий, направленных на остановку кровотечения, а также (что не менее важно) на борьбу с печеночной недостаточностью, развитие которой на фоне острого кровотечения чрезвычайно велика.
Одним из важнейших лечебных мероприятий при кровотечении из варикозных вен пищевода является сдавление вен пищевода с помощью специального зонда Sengstaken-Blakemore с двумя пневмобаллонами. После установки зонда в желудке и в пищеводе баллоны раздуваются и сдавливают расширенные вены пищевода и дна желудка.
Для коррекции нарушений свертывающей системы крови в арсенал гемостатической терапии необходимо включать витамин К (викасол), фибриноген, ε-аминокапроновую кислоту, парааминобензойную кислоту и другие гемостатики.
В тех случаях, когда консервативными мероприятиями остановить кровотечение не удается, приходится выполнять экстренное оперативное лечение.
Среди экстренных операций, применяемых для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, наибольшее распространение получили операции Boerema-Grile и Tanner.
В 1940 г. Boerema предложил перевязывать вены пищевода отдельными узловыми швами. Для этого трансторакальным доступом выделяется наддиафрагмальный отдел пищевода. Стенка его продольно рассекается, и расширенные вены пищевода перевязываются. В просвет вен между наложенными лигатурами с целью облитерации их просвета автор рекомендовал вводить 66% раствор глюкозы. Целостность стенки пищевода восстанавливается трехрядным швом: слизистая оболочка а пищевода ушивается непрерывным кетгутовым швом, мышечная оболочка - двухрядным узловым шелковым швом.
Grile (1950) модифицировал эту операцию, предложив производить обшивание варикозных вен пищевода на протяжении непрерывным кетгутовым швом.
Перевязка расширенных вен пищевода полного разрыва связи между портальной и кавальной системами через вены пищевода не обеспечивает, так как мелкие вены пищевода при этом не перевязываются и, расширившись, в дальнейшем приводят к повторным кровотечениям.
Поэтому Tanner (1950) предложил для разобщения портальной и кавальной систем проводить полное пересечение в поперечном направлении наддиафрагмального отдела пищевода с последующим сшиванием пищевода двухрядным швом или производить полное поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе. При этом по линии пересечения желудка пересекаются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования кровоточащих сосудов восстанавливается целостность желудка. Операция Таннера в различных модификациях получила широкое распространение (Б.А.Петров, Э.И.Гальперин, П.Н.Напалков и др.).
Необходимо отметить, что применение экстренных операций для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода не всегда приводит к желаемому результату. В 24-26% случаев наблюдается летальный исход.
Оперативное лечение портальной гипертензии как профилактика развития ее осложнений направлено главным образом на декомпрессию портальной системы путем формирования сосудистых анастомозов.
Идея создания портакавальных соустий, разработка методики и выполнение их в условиях эксперимента принадлежат Н.В.Экку, который в 1877 г. выполнил операцию портакавального анастомоза по типу «бок в бок» на собаке. Применение метода в клинической практике на научной основе стало возможным благодаря работам Wipple (1945), Blakemore и Lord (1945).
Наиболее эффективными и получившими широкое распространение в хирургической практике оказались прямые портакавальные анастомозы, мезентерикокавальные анастомозы и спленоренальные анастомозы по типу «бок в бок», «конец в конец», «два конца в бок».
Преимуществом прямого портакавального анастомоза является непосредственная близость используемых для соединения вен, достаточная ширина их просвета, что позволяет наложение широкого соустья, большая разница в давлении в этих венах и быстрый ток крови. Последние три обстоятельства уменьшают опасность тромбообразования в зоне соустья, что благоприятно влияет как на непосредственные, так и на отдаленные результаты. Портальное давление при прямом портакавальном анастомозе снижается более быстро, чем при других вариантах анастомозов. Недостатком такого соустья является возможность возникновения интоксикации организма больного, поскольку печень выключается из дезинтоксикационной функции. Однако это осложнение встречается редко и борьба с ним не столь трудна.
Основным показанием к наложению прямого портакавального анастомоза является кровотечение из варикозных вен пищевода, возникающее как следствие внутрипеченочного блока. Именно у больных, у которых портальная гипертензия сопровождается развитием кровотечения из варикозных вен пищевода, портальное давление достигает наиболее высоких цифр, а застой крови в портальной системе резко выражен. Повторные кровотечения у этой группы больных часто заканчиваются летальным исходом. Вместе с этим у больных при выраженном варикозном расширении вен пищевода часто не бывает асцита, а функция печени еще не сильно нарушена. Операция производится после того, как у больного полностью ликвидированы последствия кровопотери. Вопрос о формировании прямого портакавального анастомоза при остром кровотечении из вен пищевода многими хирургами решается отрицательно. При этом в последние годы многие хирурги рекомендуют накладывать прямой портакавальный анастомоз больным, у которых при наличии варикозного расширения вен не было кровотечения. Данная операция рассматривается ими как профилактика развития кровотечения из вен пищевода.
Однако при решении вопроса в пользу профилактического формирования портакавального анастомоза следует всегда помнить, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода может и не быть, а наложение портакавального анастомоза всегда представляет большой риск для больного. Кроме этого, больные после формирования портакавального соустья нуждаются в строгом диетическом режиме с постоянным использованием специальных медикаментозных препаратов. Поэтому целесообразность операции портакавального анастомоза с профилактической целью окончательно не решена.
Асцит не является абсолютным показанием к формированию прямого портакавального соустья. Кроме того, выраженные нарушения функции печени, которые бывают, как правило, у больных с асцитом, делают этих больных мало устойчивыми к операционной травме, именно у этих больных наибольшая послеоперационная летальность. Операция у этих больных должна применяться лишь в тех случаях, когда консервативное лечение причины развития портальной гипертензии оказывается безуспешным, а функция печени нарушена незначительно.
Противопоказанием к формированию прямого портакавального анастомоза является наличие внепеченочного блока, поскольку блок чаще всего локализуется именно в воротной вене. Большинство хирургов считает противопоказанным наложение прямого портакавального анастомоза у больных старше 60 лет и у детей.
При определении показаний к операции формирования портакавального анастомоза необходимо всегда учитывать общее состояние больного. Наличие у больного общего недомогания, слабости, истощения, плохого аппетита, желтушной окрашенности кожи и склер указывает на глубокое поражение печени и является противопоказанием к операции. Не рекомендуется выполнять операцию при больших отеках.
Противопоказанием к операции является низкий (ниже 40%) уровень показателя гемоглобина крови, поскольку в этих условиях имеет место кислородная недостаточность тканей организма и особенно печени.
Окончательное решение о возможности проведения операции принимается после попыток проведения симптоматической терапии, направленной на ликвидацию признаков заболевания печени. Если в результате этой терапии состояние больного улучшается, то операция становится возможной. Поэтому прав был Linton, который говорил, что для решения вопроса о показаниях к операции надо выбирать не больного, способного перенести операцию, а время, наиболее выгодное для ее осуществления.
Выраженные изменения в ткани печени, приводящие к развитию печеночной недостаточности, оказывают большое влияние не только на непосредственные, но и на отдаленные результаты хирургического лечения портальной гипертензии. При резком нарушении функции печени портакавальный анастомоз избавляет больного от повторных кровотечений и от асцита, но не ликвидирует те явления, которые связаны с печеночной недостаточностью. Поэтому после операции больной вынужден постоянно соблюдать диету и систематически принимать лекарственные препараты, поддерживающие функцию печени. В противном случае, несмотря на хорошее состояние сформированного анастомоза, больной может погибнуть от печеночной комы.
Если функция печени сохранена и больной ведет правильный образ жизни, состояние его после операции формирования портакавального анастомоза бывает удовлетворительным. Многие из больных, перенесших эту операцию, бывают трудоспособны.
Тем не менее, проблема лечения портальной гипертензии до сегодняшнего дня остается одной из наиболее трудных проблем медицины. Выполнение сосудистых операций больным с портальной гипертензией позволило улучшить результаты лечения этого патологического процесса. Однако, как показывает опыт многих хирургов, хорошие результаты хирургического лечения портальной гипертензии зависят главным образом от своевременного выявления синдрома портальной гипертензии и вовремя выполненного оперативного вмешательства.