Е. Правильного ответа нет

10. При лечении среднего кариеса временных моляров можно без прокладки применять:

1) силидонт

2) силиции

3) амальгаму

4) стеклоиномерный цемент

5) композиционные материалы

В). Структура содержания темы, основные понятия и положения темы.

Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей. При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в про­цессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения, клиническим течением кариеса зубов, состоянием организма, возрастом больного, гигиеническим состоянием полости рта и др.

Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании методов пломбирования, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзо­генной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рацио­нальное питание и использование противокариозных средств эндогенного проис­хождения.

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в пол­ном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных мате­риалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.

Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа 1).

В случае если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необ­ходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.

Детям, имеющим 3 степень активности кариеса – декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и ди­агностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кари­еса и тщательно собирает анамнез.

Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка.

Кроме того, детский врач-стоматолог просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспе­цифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказываю­щих влияние на структуру тканей зуба.

В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомен­дует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ре­бенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную апп­ликационную реминерализирующую терапию. Для этого он использует специаль­ные реминерализирующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат каль­ция и 2-4% раствор фторида натрия.

Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения произ­водят после получения информации и рекомендаций педиатра.

Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на вто­рое, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии ка­риозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса шире применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. Детям с этой формой ка­риеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.

Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы. Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.

Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму ка­риеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу. Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изоли­рующей про кладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдиф­ференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько раз­мягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнаже­нием пульпы.

Х.М.Сайффулина в таких случаях рекомендует для реминерализа­ции дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешан­ный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

Поэтому проблема лечения кариеса молочных зубов у детей относится к числу важных и актуальных проблем стоматологии.

Одной из серьезных задач является преодоление страха детей и родителей перед стоматологическим лечением. В связи с тем, что звук работающей бормашины является одним из мощных факторов формирования дентофобии, большое внимание уделяется разработке бесшумных «дружелюбных» методов лечения кариеса зубов, особенно предназначенных для детей. Однако многие современные методы лечения кариеса (озонотерапия, препарирование с помощью пескоструйных устройств, лазера или ультразвука) оказались мало приемлемыми для маленьких детей.

Другие методы имеют определенные недостатки и не всегда дают хорошие результаты. Так, при применении метода серебрения кариозные ткани зуба окрашиваются в черный цвет, что в принципе отвергается многими родителями. Кроме того, метод серебрения приводит к большому количеству осложнений.

Наиболее перспективными для детской стоматологии оказались методы атравматичного лечения (ART) кариеса зубов и методы химико-механического препарирования (ХМП) кариозных полостей. ART-методика – атравматическое восстановительное лечение, предложена Taco Piliot и предусматривает пломбирование полости без препарирования (после некрэтомии экскаватором) материалами, обладающими противокариозным действием. Техника не обеспечивает полного удаления пораженных кариесом тканей, но стеклоиномерный цемент имеет такую же адгезию к кариозному дентину, что и к препарированному, а выделение фтора обеспечивает кариостатический эффект и минерализацию ткани. У детей в возрасте 1-5 лет при проведении санации полости рта рекомендуется проводить препарирование кариозных полостей по поводу среднего кариеса, преимущественно, с применением щадящих методов:
- метод ART рекомендуется у подвижных и капризных детей в возрасте до трех лет, у детей дошкольного возраста с высоким уровнем тревоги и страха, при наличии хорошего доступа к кариозной полости;
- метод ХМП следует применять у детей в возрасте до трех лет; у детей любого возраста в первое посещение для установления хороших отношений с ребенком; у пациентов, боящихся звука бормашины, уколов или имеющих аллергический анамнез и противопоказания к анестезии; у эмоционально неуравновешенных или умственно отсталых детей;
- традиционное препарирование кариозных полостей молочных зубов с помощью бормашины на амбулаторном приеме следует проводить лишь у эмоционально уравновешенных детей, начиная с дошкольного возраста, которые спокойно переносят все процедуры, включая обезболивание.
- при отсутствии хорошего доступа к кариозной полости следует сочетать методы препарирования: с помощью бормашины создавать доступ к полости, затем переходить на методы щадящего препарирования.

а – микропрепарирование;

б, в – «традиционное» пломбирование

г – минимальное препарирование

Схема комплексного лечения среднего кариеса молочных зубов у детей в возрасте 1-5 лет, включает применение методов ХМП и ART, использование кариес-детектора для оценки «чистоты» отпрепарированных кариозных полостей, обработку дна кариозных полостей дентин-герметизирующим ликвидом, что повышает эффективность лечения и пломбирование кариозных полостей СИЦ, компомером. Эстетическое пломбирование с использованием светоотверждаемых пломбировочных материалов при лечении среднего кариеса молочных зубов может быть методом выбора и проводиться у спокойных детей дошкольного возраста. При принятии решения об использовании сложных материалов нельзя забывать о специфике анатомического, гистологического и химического строения детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.
Особые сложности при лечении кариеса представляют кариозные полости на апроксимальной поверхности. Апроксимальный кариес с заметной утратой ткани следует во всех случаях считать глубоким кариесом.

Лечение апроксимального кариеса молочных моляров относится к сложным консервативным вмешательствам. При препарировании нельзя обычно ограни­чиваться одним лишь удалением пораженных тканей, но следует обеспечить ус­тойчивость пломбы при помощи вспомогательной полости, что может предста­вить – в частности, у больших первых моляров - значительные затруднения.

Доступ к кариозной полости, который у моляров может со стороны окклюзи­онной поверхности быть закрыт сравнительно толстым слоем здоровой ткани, препарируют тонким фиссурным бором, лучше алмазным, затем формируют по­лость по обычной методике. Ретенционную полость на жевательной поверхности препарируют бором фиссурным или обратноконусным. Дно вспомогательной по­лости должно базироваться на дентине, не заходя слишком глубоко, чтобы не подвергать угрозе пульпу.

Уступ, который образуется на переходе обеих полостей, закругляют фиссурным бором соответствующего размера. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточ­ную сопротивляемость пломбы в месте, где чаще всего происходит ее излом. Обеспечению сопротивляемости пломбы способствует также создание сравни­тельно широкого перешейка в месте, где апроксимальная полость переходит в же­вательную. Остальные принципы при препарировании, в частности, что касается формирования краев эмали, контуров и т.д ., аналогичны с принципами, которые следует соблюдать у взрослых. После окончания препарирования, когда становит­ся доступной апроксимальная поверхность соседнего зуба, следует в каждом слу­чае тщательно обследовать данную поверхность и выяснить, не поражена ли она также кариесом.

От указанного способа препарирования апроксимальных поверхностей моля­ров можно отклониться лишь в тех случаях, когда отсутствует соседний зуб и ког­да кариозная полость располагается сравнительно глубоко под точкой контакта, так что над ней сохраняется достаточное количество зубной ткани. В таком случае препарируют полость, не переводя ее на жевательную поверхность.

Из пломбировочных материалов для апроксимальной пломбы на молярах можно рекомендовать серебряную амальгаму, Soliteir, композиционные ма­териалы.

При лечении апроксимального кари­еса фронтальных зубов для создания до­ступа к кариозной полости применяют такие же боры, как и при препарировании моляров.

В отличие от постоянных зубов, пре­парирование производят практически всегда с вестибулярной поверхности, так как такой способ обеспечивает луч­ший обзор, более быстрое про ведение препарирования и, в большинстве случаев, также более благоприятную возмож­ность для последующей устойчивости детской стоматологии.

При принятии решения об использовании сложных материалов для пациентов детского возраста нельзя забывать о специфике анатомического, гистологическо­го и химического строения детских зубов. Они характеризуются тонким слоем дентина, большой пульповой полостью, выступающими рогами пульпы. Сложные материалы вызывают воспаление пульпы, особенно тогда, когда толщина дентина, отделяющая дефект от полости, не превышает 1 мм. Эта проблема является наиболее существенной при лечении детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.

Учитывая вышеизложенное, особенно важным при лечении не вполне развив­шихся зубов является наложение соответствующих подкладок. Не рекомендуется использование подкладочных лаков и материалов, содержащих окись цинка с эв­генолом.

Наиболее эффективными материалами, предохраняющими пульпу, являются препараты на основе гидроокиси кальция (Biopulp, Calxyl, Calupulp, Calxyol, Reogan, Dycal, Septocalune). Гидроокись кальция стимулирует одонтобласты к образованию репаративного дентина, а также действует бактерицидно.

Все средства на базе гидроокиси кальция со временем рассасываются, поэтому рекомендуется покрывать их подкладочным материалом, таким, как карбоксило­вый или гласс-иономерный цемент.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успе­хом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уни­кальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой раствори­мостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эс­тетикой, а главное – способностью высвобождать ионы фтора, что снижает веро­ятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоино­мера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Следующая проблема, заслуживающая внимания, - это протравка эмали не вполне развившихся зубов. Следует полностью избегать контакта кислоты с ден­тином или цементом. Рекомендуется тщательно изолировать подкладкой обна­женный дентин. После обработки, высушивания и изолирования зуба (лучше все­го кофердамом) от доступа слюны на края дефекта кисточкой или же специаль­ным аппликатором наносится раствор ортофосфорной кислоты. Рекомендуется повторное увлажнение эмали кислотой, что приводит к ликвидации осевших солей кальция, которые блокируют образующие микроканальцы, с целью улучше­ния эффекта процедуры.

Ранее рекомендовалась протравка эмали постоянных зубов в течение 60 сек., а молочных - в течение 90 сек. В настоящее время существует тенденция сокра­щения времени протравки зубов до 15, 20, 30 сек. Более длительное время протравки - свыше 60 сек. - приводит к утрате внешнего слоя ткани и скорее сгла­живает поверхность, нежели углубляет микроретенцию. Новые сложные матери­алы обладают высокими связующими свойствами, которые увеличивают их адгезию к твердым тканям зуба. Вещества, облегчающие соединение пломб с эмалью и дентином, так называемые бонды, могут быть безопасно применены при лечении детских зубов. Применение сложных материалов в лечении кариеса создало условия для предохранения твердых тканей зуба в процессе обработки кариозных дефектов. Многочис­ленные исследования показали, что используя адгезивные к эмали и дентину ма­териалы, можно обойтись без соблюдения некоторых правил обработки кариоз­ных дефектов - профилактического расширения полостей и создания опорных ретенционных пунктов.

В последние годы появились сведения об эффективности материалов для лечения дефектов 1 и 2 классов.

Особого внимания заслуживает лечение дефектов по I классу Блэка в связи с распространением в настоящее время профилактического лакирования борозд.

В случаях, когда имеются сомнения в распознавании кариеса либо существует небольшой кариозный дефект в борозде на жевательной поверхности, рекоменду­ется провести следующее:

а) с помощью щеточки очистить поверхность зуба водной эмульсией пемзы;

б) удалить эмаль и измененный кариесом дентин, оставляя здоровые борозды без обработки;

в) покрыть дно дефекта препаратом на основе гидроокиси кальция, положить

прокладку из стеклоиономерного цемента;

г) протравить края дефекта и остальные борозды на жевательной поверхности;

д) наполнить дефект сложным материалом;

е) залакировать борозды лаком для трещин (щелочным лаком).

Приступая к пломбированию сложным материалом у детей, следует оценить

показания и противопоказания, такие, как: тип и степень развития зуба, расположение дефекта. Чрезвычайно существенным является эмоциональное состояние пациента, от чего в значительной степени зависит задержка доступа слюны в опе­рационное поле и тем самым успешность лечения.

Общее лечение:

В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов карие­сом наряду с местным должно проводиться также и общее лечение. Целесообраз­ность такого лечения диктуется тем, что в детском возраста процессы фор­мирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.

Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компетенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.