IV. Объективное исследование




История болезни

 

Выполнила: студентка 6 курса

Вечернего отделения

Педиатрического факультета

664 А группы

Федорова Динара Анатольевна

 

Москва, 2015 г.


I. Паспортная часть

1. ФИО: Лялина Ирина Владимировна

2. Возраст: 32 года (1.02.1983г.)

3. Профессия: гидрогеолог

4. Дата и время поступления: 1.09.2015г., 11:00

5. Дата и время начала курации: 2.09.2015г., 11:00

 

II. Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на сукровичные выделения из половых путей и умеренную болезненность в области послеоперационных ран.

 

III. Анамнез

 

1. Наследственность: не отягощена.

2. Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее. По профессии гидрогеолог. В настоящее время работает по профессии. Условия труда и быта удовлетворительные. Замужем. Имеет одного ребенка. Питание полноценное и разнообразное. Гигиенический режим соблюдает. В контакте с инфекционными больными не была. Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

3. Вредных привычек нет.

4. Перенесенные общие заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Перелом правой ноги в 2005г.

5. Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные, регулярные.

6. Половая жизнь: с 18 лет. Болей при половом акте, контактных кровотечений нет.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический двусторонний сальпингоофорит.

8. Детородная функция: беременностей 2, роды 1 в 2011г. самопроизвольные, в срок. Вторая беременность в 2014г. – замершая на сроке 8 недель. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки в августе и октябре 2014г. Предохранение Жанином с октября 2014г. по настоящее время.

9. Анамнез настоящего заболевания: последняя менструация 24.08.15г. Заболела 29.08.15г., когда начались тянущие боли внизу живота, больше справа, не иррадиирующие, тошнота и головокружение. Потери сознания не было. Самостоятельно ничего не принимала. По УЗИ от 29.08.15г. поставлен диагноз: киста правого яичника 3х3 см. Утром 01.09.15г. по дороге на работу появились резкие боли в животе, головокружение и кровянистые выделения из половых путей. Поступила самотеком в приемное отделение ГКБ №31. При осмотре гинеколога выявлена болезненность при пальпации правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины.

 

 

IV. Объективное исследование

А. Общее исследование:

1. Общее состояние: удовлетворительное. Температура 36,6°С. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 158 см. Вес 43 кг. Кожные покровы чистые, бледные, умеренно влажные, без повреждений и высыпаний. Пигментации, расширения вен, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. ИМТ – 17,2. Молочные железы мягкие. Отделяемого из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена.

2. Органы дыхания: дыхание при аускультации везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

3. Органы кровообращения: пульс 80 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 90/55 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет.

4. Органы пищеварения: живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Стул регулярный, оформленный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

6. Нервная система и органы чувств: сознание ясное, головных болей нет. Зрение, слух, обоняние не нарушено.

Б. Гинекологический статус:

 

1. Данные осмотра наружных половых органов:

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

 

2. Влагалищное исследование:

При осмотре в зеркалах слизистая влагалища розовая, складчатая, чистая. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный. Выделения из цервикального канала слизистые.

При двуручном исследовании шейка матки обычной плотности. Тракции за шейку чувствительные. Тело матки в anteflexio, не увеличено, при пальпации плотной консистенции, подвижно, безболезненное. Правые придатки: определяются, область их резко болезненна. Левые придатки: не определяются, область их безболезненна. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

В. Лабораторные данные и заключения специалистов:

1. Анализ крови на группу и резус-фактор (01.09.2015 г.): О(I) Rh+ полож., Kell – отриц.

2. Анализ крови на RW, ВИЧ, HBS, HCV (01.09.2015г.): отрицательно.

 

3. Клинический анализ крови (01.09.2015 г.): Hb – 148 г/л, эритроциты – 4,55 х /л, МСН – 32,6, MCV – 97, гематокрит – 44,4%, лейкоциты – 6,2 х /л, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 53 %, эозинофилы – 0 %, базофилы – 0 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 14 %, тромбоциты – 110 х /л.

 

4. Биохимический анализ крови (02.09.2015г.): общ.белок – 68,2 г / л, мочевина – 5,5 ммоль/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, билирубин общий – 27,9 мкмоль / л, бил.прямой – 5,2 мкмоль/л, бил.непрямой – 22,7 мкмоль/л, АЛТ – 17,2 Е/л, АСТ – 25,1 Е/л, глюкоза – 2,8 ммоль/л.

 

5. Общий анализ мочи (04.09.2015 г.): светло-желтая, прозрачная, относительная плотность – 1010,0, реакция – 7,0, белок – отс., глюкоза – отс., эпителий плоский – 1-2 в поле зр., лейкоциты – 2-3 в п/зр.

 

6. Мазок на флору (01.09.2015г.): лейк. – 3,6 в п/зр, эпителий – умеренно, микрофлора – мелкие палочки, гонококки и трихомонады – отсут.

 

7. УЗИ органов малого таза (1.09.2015г.): правый яичник 5х4х4.5 см, в его нижнем полюсе визуализируется киста, в позадиматочном пространстве - свободная гипоэхогенная жидкость с мелкодисперсной взвесью до 150 мл.

 

8. Рентгенография органов грудной клетки (1.09.2015г.): Легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок не деформирован. Корни структурны, не расширены. Диафрагма расположена типично, четкая. Синусы свободные. Тень сердца и аорты по средней линии, изменений по контурам не выявлено.

9. ЭКГ (1.09.2015г.): ритм синусовый с ЧСС 63 в мин. Нормальное положение ЭОС.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-01 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: