Химическая несовместимость проявляется большей частью до введения лекарственных средств в организм. Чаще всего она обнаруживается в процессе изготовления той или иной лекарственной формы. Реже данная несовместимость проявляется при одновременном введении нескольких веществ в организм.
Химические несовместимости выражаются различными реакциями: окисления, восстановления, нейтрализация, образование нерастворимого осадка и др. Эти реакции легче протекают в жидкой среде, так как вещества находятся в растворенном состоянии, что благоприятствует взаимодействию ингредиентов лекарственной смеси; поэтому химические несовместимости чаще всего встречаются в жидких лекарственных формах и значительно меньше - в твердых и мягких формах.
В практической работе следует учитывать, что осадки гидрохлорида с галогенидами образуются со временем. Так, например, папаверина гидробромид независимо от концентрации реагирующих веществ, начинает выпадать в осадок только на второй день.
Папаверина гидройодид выпадает сразу, если концентрация папаверина гидрохлорида не ниже 0,3%. В более слабых растворах осадок появляется со временем: из 0,2% раствора гидрохлорида осадок выпадает через сутки, из 0,1% - только через несколько дней.
Химическая несовместимость проявляется тогда, когда реакция протекает до конца, т.е. становится практически необратимой
Появление осадков ядовитых и сильнодействующих веществ могут выпадать при сочетании солей органических оснований (соли алкалоидов и синтетических органических оснований) с: едкими щелочами, аммиаком, водорастворимыми карбонатами, барбитуратами, солями сульфаниламидов и др., т.е. с веществами, обусловливающими в водных растворах щелочную реакцию. Даже щелочное стекло может вызвать сразу или через некоторое время выделение осадков. Некоторые алкалоиды и синтетические органические основания не осаждаются щелочами (или веществами, обуславливающими в результате их гидролиза щелочную среду) вследствие значительной растворимости их оснований в воде - например, кодеин, эфедринЛегко растворимо в воде основание пилокарпина, но в щелочной среде образуется изопилокарпин, который терапевтически значительно менее активен.
Хинин и кодеин не осаждаются аммиаком.
Морфин и сальсолин растворимы в избытке щелочей.
Алкалоиды пуриновой группы устойчивы в щелочной среде и выпадают в осадок в кислой или слабощелочной среде.Различные химические процессы быстрее протекают в растворах, значительно медленнее - в мазях, суппозиториях и практически не протекают в порошках. Так многие лекарственные препараты, несовместимые в форме растворов (например, солиалкалоидов с щелочно-реагирующими веществами) вполне совместимы в форме порошков.
Несовместимость ингредиентов в лекарстве во многих случаях является относительной, так как нежелательное взаимодействие между ними может протекать только при определенных условиях. Важнейшими из этих условий являются: количественное соотношение (концентрация), чистота ингредиентов, рН растворов, способ приготовления, условия и сроки хранения лекарства, вид лекарственной формы.Несовместимость можно предотвратить, используя рациональные технологические приемы:-
изменение технологии лекарства, количества или соотношения ингредиентов, лекарственной формы или рН среды
-введение антиоксидантов, использование вспомогательных веществ (эмульгаторов)
-замена лекарственного препарата на равноценный по.фармакологической активности с учетом требований действующих приказов.Приёмы, связанные с использованием рациональной технологии, изменением рН среды, применением эмульгаторов, не требуют согласования с врачом.
Тестовые задания
1.При фармакокинегическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А.Всасывание Б. Распределение В.Метаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия
2.При фармакодинамическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого как: А.Всасывание Б. РаспределениеМетаболизм (биотрансформация) Г. Выведение Д. Механизм действия
3.При фармакокинегическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого может: А.Повышаться. Б.Снижаться. В.Не изменятся.
4.При фармакодинамическом взаимодействии концентрация одного лекарственного средства под действием другого: А.Повышается. Б.Снижается. В.Не изменяется.
5.Фармакокинетическое взаимодействие на уровне всасывания при приеме лекарственных средств внутрь может происходить по следующим механизмам: А.Образование комплексов и хелатных соединений Б. Изменение рН желудочного содержимого В.Изменение состояния нормальной флоры ЖКТ Г. Повреждение слизистой оболочки кишечника Д. Изменение моторики ЖКТ Е Влияние на активность гликопротеина-Р
6. Следующие лекарственные средства образуют не всасывающиеся соединения с другими препаратами из-за сорбирующего действия: А. Активированный уголь Б. Антациды В. Метоклопрамид Г. Слабительные
7.Образуют не всасывающиеся комплексные соединения с препаратами кальция, магния, железа, цинка, висмута следующие лекарственные средства: А.Макролид Фторрхинолоны
В.Цефалоспорины
Г. Тетрациклины
8.Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов):
А.Угнетается
Б. Усиливается
В.Не изменяется
9.Всасывание лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН желудочного содержимого (блокаторами протонного насоса, блокаторами Н2- гистаминовых рецепторов):
А.Угнетается
Б. Усиливается
В.Не изменяется.
10.Межлекарственного взаимодействия при всасывании, развивающегося по механизму образования не всасывающихся соединений, можно полностью избежать при назначении лекарственных средств с интервалом в:
А.30 минут
Б. 1 час
В.2 часа
Г. 4 часа
11.Всасывание лекарственных средств, метаболизирующихся под действием нормальной микрофлоры кишечника, при их совместном применении с антибиотиками:
А.Угнетается
Б. Усиливается
В.Не изменяется
12.Всасывание лекарственных средств, при их совместном применении с препаратами, повышающими моторику ЖКТ:
А.Угнетается
Б. Усиливается
В.Не изменяется.
13.Всасывание лекарственных средств, при их совместном применении препаратами, снижающими моторику ЖКТ:
А.Угнетается
Б. Усиливается
В.Не изменяется
14.Причиной увеличения всасывания быстро всасывающихся лекарственных средств, при их совместном применении с прокинетиками, является:
А.Увеличение скорости опорожнения желудка
Б. Повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
В.Угнетение моторики.
15.Всасывание лекарственных средств, являющихся субстратами гликопротеина-Р, при их совместном применении с препаратами - ингибиторами гликопротеина-Р:
А.Угнетается
Б. Усиливается.
Г. Не изменяется.
16.Всасывание лекарственных средств, являющихся субстратами гликопротеина-Р, при их совместном применении с препаратами- индукторами гликопротеина-Р:
А.Угнетается.
Б. Усиливается.
Г Не изменяется.
17. Взаимодействие на уровне связи с белками плазмы крови происходит, если одно из лекарственных средств:
А.Связывается с белками крови более чем на 90%
Б. Связывается с белками крови менее чем на 90%
В.Имеет большой объем распределения (более 35 л)
Г Имеет малый объем распределения (менее 35 л)
18 Метаболизм лекарственного средства, являющегося субстратом определенного фермента биотрансформации, при их совместном применении с препаратами-ингибиторами:
А. Угнетается
Б. Усиливается
Г Не изменяется.
19.Метаболизм лекарственного средства, являющегося субстратом определенного фермента биотрансформации, при их совместном применении с препаратами-индукторами:
А. Угнетается
Б. Усиливается
Г. Не изменяется.
20.Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств на уровне выведения может происходить по следующим механизмам:
А.Изменение клубочковой фильтрации
Б. Изменение канальцевой секреции
В.Изменение канальцевой реабсорбции
Г. Изменение тонуса мочевыводящих путей.
21.Выведение лекарственного средства, активная секреция которого осуществляется определенным транспортером, при его совместном применении с препаратом-ингибитором транспортера: А. Угнетается
Б.Усиливается Г. Не изменяется.
22.Выведение лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН мочи:
А. Угнетается
Б. Усиливается
Г. Не изменяется.
23.Выведение лекарственных средств, являющихся слабыми основаниями, при их совместном применении с препаратами, снижающими рН мочи:
А. Угнетается
Б. Усиливается
Г. Не изменяется.
24.Антагонизм является фармакодинамическим взаимодействием в результате которого:
А. Одно лекарственное средство приводит к ослаблению или устранению фармакологических эффектов другого
Б. Происходит взаимное усиление фармакологических эффектов
Г. Не изменяется.
31.Синдром ацетальдегида возникает, если пациент потребляет алкоголь на фоне применении следующих лекарственных средств:
А.Метронидазол
Б. Клотримазол
В. Цефалоспорины.
Г.Хлорамфеникол
Д.Дисульфирам
32.Концентрация лекарственных средств, являющихся субстратами CYP3A4, снижается при их совместном применении с:
А.Экстрактом чеснока
Б. Экстрактом зверобоя
В.Экстрактом пустырника
Г. Экстрактом валерианы
33.Факторами риска взаимодействия лекарственных средств являются:
А.Пожилой и старческий возраст
Б. Детский возраст
В.Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента
Г. Полипрагмазия
Д. Применение лекарственного средства с узким терапевтическим диапазоном
Е. Носительство аллельных вариантов генов, ответственных за фармакокинетику и фармакодинамику.
34.Полипрагмазия это:
А. Необоснованное применение большого количества лекарственных средств
Б. Обоснованное применение большого количества лекарственных средств
Эталоны ответов:
1.А, Б, В, Г.
2.Д.
3.А, Б.
4.В.
5.А, Б, В, Г, Д, Е.
6.А, Б.
7.Б, Г.
| 8.А. | |
| 9.Б. | |
| 10. | Г. |
| 11. | Б. |
| 12. | А. |
| 13. | Б. |
| 14. | А. |
| 15. | Б. |
| 16. | А. |
| 17. | А, Г. |
| 18. | А. |
| 19. | Б. |
| 20. | А, Б, В. |
| 21. | А. |
| 22. | Б. |
| 23. | Б. |
| 24. | А. |
| 25. | А. |
| 26. | Б,В. |
| 27. | Г. |
| 28. | В. |
| 29. | А. |
| 30. | А. |
| 31. | Б. |
| 32. | А,Б,В,Г,Д. |
| 33. | А. |
| 34. | А,Б,В,Г,Д,Е. |
| 35. | А. |
Ситуационные задачи
Задача 1.
Пациентке 63 лет, страдающей железодефицитной анемией, принимающей железа сульфат 320 мг 2 раза в сутки внутрь, в связи с обострением хронического пиелоцистита, назначен ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки внутрь. Пациентка принимала оба препарата одновременно. Через 5 дней приема ципрофлоксацина сохраняется субфебрильная лихорадка, поллакиурия, в клиническом анализе мочи сохраняется лекоцитурия, бактериурия. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli в титре 107, чувствительная к ципрофлоксацину.
1.Какая наиболее вероятная причина не эффективности терапии ципрофлоксацином?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с ципрофлоксацином по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки.
Задача 2.
У пациента 30 лет с эпилепсией (в анамнезе генерализованные тонико-клонические припадки) в стадии ремиссии, постоянного принимающего фенобарбитал в подобранной дозе 100 мг 2 раза в сутки внутрь (по данным терапевтического лекарственного мониторинга минимальная равновесная концентрация,20 мг/л), была выявлена язва двенадцетиперстной кишки, в связи с чем назначен омепразол 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели терапии омепразолом у пациента возник приступ генерализованных тонико-клонических судорог, при этом по данным терапевтического лекарственного мониторинга, минимальная равновесная концентрация фенобарбитала составляла 2 мг/л. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
1.Какая наиболее вероятная причина снижение противосудорожной эффективности терапии фенобарбитала?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с фенобарбиталом по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 3.
Пациентке 54 лет, страдающей сахарным диабетом 2 типа среднетяжелого течения в стадии компенсации, принимающей глибенкламид 3,5мг 2 раза в сутки внутрь (перед завтраком и перед ужином), в сйязи с обострением хронического гастрита казначеи фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь в это же время. Через 5 дней терапии фамотидином пациентка отмечает периодически возникающие эпизоды резкой слабости, сердцебиения, мышечной дрожи, при этом уровень глюкозы составлял 2,6 ммоль/л. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
1.Какая наиболее вероятная причина гипогликемии у данной пациентки?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с глибенкламидом по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки.
Задача 4.
Пациентка 68 лет, с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия 3 степени очень высокого риска, мерцательная аритмия постоянная тахисистолическая форм, НК II функционального - класса (по,, NYHA), принимает ацетилсалициловую кислоту 125 мг в сутки (днем), метопролол 25 мг 2 раза в сутки (утром и днем), изосорбида динитрат 20 мг 2 раза в сутки (утром и днем), триметазидин 10 мг 3 раза в сутки, эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, дигоксин 0,125 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), фуросемид 40 мг 1 раз в неделю (утром натощак), ловастатин 20 мг сутки (на ночь), настойка травы пустырника 1 ст. ложка на ночь. На фоне терапии состояние пациентки стабильное. В связи с острым бронхитом пациентка участковым врачом назначен эритромицин 500 мг 4 раза в сутки. На 5 день приема эритромицина пациентка отметила снижение аппетита, тошноту, на ЭКГ-мерцание предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, уровень дигоксина в плазме крови-3 мкг/л.
1. Какая наиболее вероятная причина возникновения симптомов гликозилной интоксикации у данной пациентки? 2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Каковы факторы риска межлекарственного взаимодействия у данной пациентки?
4.Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки.
Задача 5.
Женщине 25 лет, принимающей трехфазный гормональный контрацептив три-регол, в связи с урогенитальным хламидиозом назначен доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Через 1 месяц после начала антибактериальной терапии женщина забеременела.
1. Какая наиболее вероятная причина устранения контрацептивного эффекта у данной пациентки? 2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
З.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия? 4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с доксициклином по подобному механизму?
Задача 6.
Пациенту 56 лет с постоянной формой мерцательной аритмии, принимающему дигоксин 0,125 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в связи с неудолетварительным контролем ЧСС (ЧСС в покое 100 в минуту, при физической нагрузке 130 в минуту) назначен верапамил 40 мг 3 раза в сутки внутрь. Через 5 дней после назначение верапамила пациент предъявляет жалобы на тошноту, рвоту на ЭКГ- мерцательная аритмия, ЧСС 50, A-V- блокада II степени, корытообразная депрессия сегмента ST ио всем отведениям, уровень дигоксина в плазме крови- 3 мкг/л (терапевтический диапазон до 1-2 нг/мл). Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
1.Какая наиболее вероятная причина возникновения симптомов глизидной интоксикации у данного пациента?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межпекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с дигоксином по подобному механизму?
5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 7.
Для купирования приступа мигрени невропатологи применяют комбинацию ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг и метокпопрамида в дозе 10 мг.
1.Каковы тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия, лежащего в основе данной рациональной комбинации?
2.Всасывание, каких еще лекарственных средств усиливается при их совместном применении с метоклопрамвдом?
3.Всасывание, каких лекарственных средств угнетается при их совместном применении с метоклопрамидом и почему?
Задача 8.
Пациенту 49 лет, с протезированным митральным клапаном, принимающему варфарин в дозе 7,5 мг в сутки (по даннымкоагулограммы MHO 3), в связи с обострением подагрического артрита назначен фенилбутазон у больного возникло носовое кровотечение, макрогематурия, по данным коагулограммы МНО-6.
1.Какая наиболее вероятная причина возникновения кровотечения у данного пациента?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с варфарином по подобному механизму?
5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 9.
За период с 1998 по 2000 годы FDA сняло с регистрации блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов астемизол и терфенадин, прокинетик цизаприд. Причиной отмены регистрации являлись случаи возникновения опасного для жизни нарушения ритма (желудочковой тахикардии по типу пирует) при их совместном применении с макролидами и противогрибковыми средствами (клотримазолом, кетоконозолом). В то время как ранее данная нежелательная лекарственная реакция наблюдалась лишь при передозировке астемизола, тефренадина и цизаприд^. Используйте
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
1.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
2.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
3.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с астемизолом, терфенадином и цизапридом по подобному механизму?
Задача 10.
Пациентке 45 лет, принимающей карбамазепин по поводу невралгии тройничного нерва, в связи с артериальной гипертензией назначена пролонгированная лекарственная форма верапамила в дозе 240 мг в сутки. Несмотря на прием верапамила у пациентки сохранялось повышенное АД. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
1.Какая наиболее вероятная причина неэффективности верапамила у данной пациентки?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще антигипертензивные лекарственные средства могут взаимодействовать с карбамазепином по подобному механизму. 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациентки.
Задача 11.
Пациент 52 лет, страдающий артериальной гипертензией и депрессией, в течение 2-х недель принимал метопролол 25 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) совместно с флуоксетином 20 мг 1 раз в сутки (утром). Обратился с жалобами на периодически возникающие эпизоды резкой слабости, сопровождающиеся гипотонией и брадикардией. На ЭКГ зарегистрирована брадикардия, A-V-блокада II степени. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
1.Какая наиболее вероятная причина развития гипотонии, брадикардии и A-V- блокада II степени у данного пациента.
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия.
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с метопрололом по подобному механизму?
5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 12.
Пациенту 63 лет в связи с обострением хронического обструктивного бронхита назначена пролонгированная форма теофиллина 300 мг в сутки, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки, амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Через 3 дня после начала терапии у пациента возникает тошнота, рвота, головная боль, сердцебиение, на ЭКГ- синусовая тахикардия, уровень теофиллина в плазме крови- 30 мг/л. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
1.Какая наиболее вероятная причина развития интоксикации теофиллином?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с теофиллином по подобному механизму. 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента
Задача 13.
Пациент 60 лет, страдающий гиперлипидемией, принимает в течение 1 месяца правастатин 20 мг 1 раз в сутки (на ночь). В связи с неэффективностью добавлен гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки. Через 7 дней после начала терапии гемфиброзилом обратился с жалобами на боли в мышцах, мышечную слабость, в биохимическом анализе крови - повышение уровне КФК до 1200 ME, МВ-КФК в пределах нормы (5 ME). Используйте
1.Какая наиболее вероятная причина развития рабдомиолиза?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с правастатином по подобному механизму?
5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 14.
Пациентка 50 лет, страдающая ревматоидным артритом, принимает в течение 3 месяцев метотрексат 15 мг 1 раз в неделю, диклофенак в виде ретардированной формы 50 мг 1 раз в сутки. В связи с усилением болевого синдрома доза диклофенака увеличена до 150 мг 1 раз в сутки. Через 2 недели отметила появление слабости, головной боли, бледность кожных покровов и слизистых,
в общем анализе крови- анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Используйте ПРИЛОЖЕНИЕ 4.
1.Какая наиболее вероятная причина миелотоксичности?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с метотрексатом по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 15.
Пациент 69 лет с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, НК III функционального класса (по NYHA), постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 125 мг 1 раз в сутки (днем), эналаприл 10 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), спиронолоактон 25 мг 1 раз в сутки (утром), фуросемид 40 мг 2 раза в неделю (утром натощак). В связи с суставным синдромом назначен напроксен 500 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Через 1 месяц после начала приема напроксена, госпитализирован в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
1.Какая наиболее вероятная причина развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
Задача 16.
Пациент 48 лет с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса,постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 125 мг 1 раз в сутки (днем), метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), изосорбида динитрат (пролонгированная форма) 20 мг 2 раза в сутки (утром и днем). На фоне проводимой терапии, ангиозные боли не рецидивировали, гемодинамика стабильная (АД 120/70 мм ртхт ЧСС 60 в минуту). В связи с эректильной дисфукциеи вечером больной принял силденафил (виагру) 50 мг внутрь. Через после приема силденафила отметил резкую слабость, головокружение, АД 80/50 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту.
1. Какая наиболее вероятная причина коллапса?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного межлекарственного взаимодействия?
4.Какие еще лекарственные средства могут взаимодействовать с силденафилом по подобному механизму? 5.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 17
Пациенту 63 лет с постоянной формой мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений подобрана доза варфарина 7,5 мг при этом по данным коагулограммы MHO 2 5. Через 1,5 месяца приема варфарина пациент обратился с жалобами на частые носовые кровотечения, при этом по данным коагулограммы МНО-4.При внимательном опросе выяснилось что на момент подбора дозы варфарина, пациент ежедневно употреблял большое количество зеленых овощей (салат, шпинат,капуста), однако примерно за 2 недели до появления носовых кровотечений, полностью исключил из своего рациона эти продукты.
1.Каков тип, уровень и механизм возможного взаимодействия варфарина и зеленых овощей?
2.Как можно было бы избежать данного взаимодействия?
3..Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Задача 18.
Пациент 46 лег, с протезированным митральным клапаном, нринимает для профилактики тромбоэмболических осложнении варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки, MHO при этом составляет
3.На следующий день после приема алкоголя в большой дозе (0,5 л водки) пациент отметил покраснение мочи, синячковую сыпь на теле. По данным коагулограммы МНО-6, в клиническом анализе мочи-макрогематурия.
1.Какая наиболее вероятная причина развития геморрагического синдрома?
2.Каков тип, уровень и механизм возможного взаимодействия?
3.Как можно было бы избежать данного взаимодействия 4.Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
Эталоны ответов на вопросы к задачам Ответ к задаче №1
1. Препараты железа снижают всасывание фторхинолонов за счет образования не всасывающихся комплексов, поэтому терапия фторхишлонами-без эффекта, снижается их антибактериальная активность
2. Принимать через 2-4 часа после приема препаратов железа. 3. С ципрофлоксацином взаимодействуют:
1. Макро и микроэлементы за счет образования невсасывающихся комплексов - снижается антибактериальная активность ципрофлоксацина.
2. Слабительные- снижают всасывание ципрофлоксацина за счет ускорения пассажа кишечного содержимого - снижается активность фторхинолов
3. Ксантины (теофиллин, эуфиллин, кофеин) -ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2 и ЗА4, поэтому повышается концентрация ксантинов, следовательно, повышается риск токсичности ксантинов. 4. В дальнейшем - можно продолжить лечение ципрофлоксацином, только принимать железо и антибиотик не одновременно, а с перерывом в 2-4 часа и запивать достаточным количеством жидкости.
Ответ к задаче № 2
1.Снижение противосудорожного эффекта фенобарбитала связано со снижением минимальной равновесной концентрации его с 20 мг/л до 2 мг/л. 2.Фенобарбитал является слабой кислотой, значит лучше абсорбируется в кислой среде. Омепразол уменьшает кислотность желудочного сока, поэтому фенобарбитал хуже всасывается. 3.Также могут взаимодействовать с фенобарбиталом Н2- блокаторы,антациды.
4. Избежать можно двояко:1. подобрать другой противосудорожный препарат (карбамазепин, вальпроаты); 2. принимать фенобарбитал через 2-4 часа после приема омеза.
Ответ к задаче №3
1.Глибенкламид является слабым основанием. Применение фамотидина создает условия для лучшего всасывания глибенкламида, ощелачивая содержимое желудка, поэтому развивается гипогликемия.
2.Чтобы избежать такого взаимодействия применять фамотидин можно через 2-4 часа после приема глибенкламида.
3.Улучшают всасывание глибенкламида блокаторы протонной помпы, антациды.
4.Продолжить терапию, оставить фамотидин 20 или 40 мг вечером, через 2-4 часа после приема последней дозы глибенкламида или заменить последний диабетоном MB.
Ответ к задаче № 4
1.Эритромицин потенцирует токсичность дигоксина, т.к. он подавляет микрофлору, участвующую в метаболизме дигоксина и последний быстрее всасывается (взаимодействие на уровне всасывания). Кроме того, дигоксин-субстрат гликопротеина Р, а эритромицин-ингибитор гликопротеина Р, это облегчает всасывание дигоксина и угнетает его выведение. Фактором риска является тяжелая застойная СН и пожилой возраст больной (гипотония кишечника). Избежать этого можно, если назначить эритромицин внутривенно.
Ответ к задаче № 5
1. Трирегол содержит эстроген (этинилэстрадиол), который подвергается энтерогепатической рециркуляции- всасывание, коньюгация в печени, коньюгаты с желчью попадают в кишечник, там с помощью нормальной микрофлоры гидролизуются до этинилэстрадиола, который вновь всасывается (это создает равновесную концентрацию эстрогена в плазме крови). Доксициклин нарушает рециркуляцию этинилэстрадиола из-за подавления нормальной микрофлоры кишечника. Нарушается создание равновесной концентрации этинилэстрадиола, его содержание в плазме крови снижается и может наступить беременность. При урогенитальном хламидиозе антибиотики можно назначить в свечах, тогда не будет значимого взаимодействия.
Ответ к задаче № 6
1. Дигоксин не подвергается метаболизму в организме человека, он выводится в неизмененном виде почками и желчью. При сопутствующем назначении ингибиторов гликопротеина Р уровень дигоксина в плазме может повышаться на 50-300%. Верапамил является ингибитором гликопротеина Р. Взаимодействия могут быть следствием угнетения выведения дигоксина через ЖКТ или системной элиминации через почки и с желчью. Накопление дигоксина проявляется дигиталисной интоксикацией. Избежать взаимодействия можно, если назначить верапамил или в минимальной дозе 20-40 мг, или отменить. Так же взаимодействуют с дигоксином, амиодарон и хинидин.
Отменить дигоксин и верапамил, назначить унитиол, или фрагмин (дигибид), или платифиллин (атропин 0,5мл) в/м.
Ответ к задаче № 7
1.Применение прокинетика метоклопрамида ускоряет всасывание аспирина и быстрее наступает эффект. Ускоряется всасывание под влиянием прокинетиков других НПВС, парацетамола, анальгетиков, этанола. Замедляется абсорбция циметидина, дигоксина, т.к. это медленно всасывающиеся препараты, и они выводятся, не успевают абсорбироваться.
Ответ к задаче № 8
1.Непрямой Акварфарин практически полностью всасывается, связывается с белками на 97-99%. НПВС (фенилбутазон) обладают способностью вытеснять варфарин из связи с белком, это увеличивает его свободную фракцию, чем и объясняется возникшие кровотечения. При таком сочетании необходимо уменьшать дозу варфарина и следить за MHO (2-3). По такому механизму взаимодействуют с варфарином, анальгин, парацетамол, НПВС.
Ответ к задаче № 9
1.Астемизол, терфенадин, цизаприд метаболизируются CYP3A4. Кетоконазол, флуконазол и макролиды являются ингибиторами CYP3A4, поэтому астемизол, терфенадин, цизаприд могут накапливаться в больших (токсических) количествах при местном применении с макролидами и противогрибковыми препаратами.
При их совместном применении, а также при передозировке Н1- блокаторов и цизаприда в 10% случаев развивается кардиотоксичность, что проявляется удлинением QT на ЭКГ и повышает риск возникновения опасной для жизни ЖТ типа «пируэт» Этот феномен является причиной снятая этих препаратов с регистрации. По классификации Periti Р (1992) по способности ингибировать CYP3A4 макролиды делятся на 3 группы: I. сильные ингибиторы-эритромицин;II-. умеренные - кларитромицин; III. не ингибируют данный фермент-азитромицин, диритромицин. Применение макролидов I и II гр. приводит к побочным эффектам. Риторами изоферментов CYP450 могут быть лекарственные растения- эхинация, чеснок, сок грейпфрута и лайма, что в деленных ситуациях может иметь значение.
Ответ к задаче № 10
1. Карбамазепин является индуктором CYP3A4, усиливая трансформацию верапамила. Это снижает антигипертензивную реакцию последнего. Уровень-биотрансформация цитохромом Р- И ндукция ферментов, вызванная рифампицином и барбигуратами, может приводить к снижению фармакологической активности непрямых антикоагулянтов (варфарин, аценокумарола), циклоспорина, глюкокортикоидов, кетоконазола,теофи ллина, хинидина, дигоксина, что требует коррекции дозировки этих препаратов- увеличения их дозы, также как отмена индуктора (фенобарбитала) требует снижения дозы этих препаратов.
2. Индукторами ферментов цитохрома Р-450 могут быть лекарственные растения - зверобой, продукты (капуста брокколи, гриль), элементы табачного дыма.
3.Избежать данного лекарствекного взаимодействия можно:
1.заменить карбамазепин другим препаратом для обезболивания,
2.повы сить дозу верапамила до 240мг 2 раза в сутки,
3. заменить верапамил другим антигипертензивным препаратом (и АПФ, АРА II,диуретик)
Ответ к задаче № 11
1. Метопролол является субстратом CYP2D6. Флуоксетин является ингибитором CYP2D6. Это усиливает действие метопролола, следствием чего является появление брадикардии, A-V блокады II степени, гипотонии,слабости.
Подобные реакции могут быть при взаимодействии метопролола с другими ингибиторами CYP2D6 (амиодарон, хинидин, анксиолитики и снотворные,. антидепрессангы (пароксетин, сертралин, тербинафин, циталопрам), тимолол.
Тимолол (офтан, сантен)- такое взаимодействие может быть даже при применении глазных капель офтан от глаукомы..
Атенолол, гидрофильный бета-блокатор, не метаболизируется цитохромами и выводится из организма неизмененным, является альтернативой метопрололу и тимололу, если есть опасения возможности лекарственного взаимодействия.
Когда разрешится блокада, можно дать больному атенолол или диуретик, или дигидропиридины ретард, или амлодипин.
Ответ к задаче № 12
1 Ксантины метаболизируются CYP1A2, CYP3A4. Ципрофлоксацин - ингибитор CYP1A2, CYP3A4. Взаимодействие на уровне метаболизма. Повышается концентрация теофиллина, это приводит к токсическому эффекту.
2.Избежать такого лекарственного взаимодействия можно, если не сочетать эти два препарата (эуфиллин и ципрофлоксацин).
3.По подобному механизму с теофиллином взаимодействовать могут макролиды (эритромицин, кларитромицин), линкомицин, аллопуринол.
4.Потенцируют действие теофиллина также эфедрин, бета- адреномиметики, циметидин.
5.Больному можно назначить доксициклин, амоксициллин, азитромицин.
Ответ к задаче № 13
1.Правастатин является субстратом транспортеров органических анионов (ОАТР-С - полипептидС, транспортирующий органические анионы). ОАТР-С локализуется в синусоидальнои мембране гепатоцитов. Функцией ОА