Сценарий медицинской стимуляции для итоговой аттестации интернов, обучающихся по специальности «Общая медицина», направление подготовки «Педиатрия» (2 этап – оценка клинических навыков) 2017-2018 учебный год.
Номер клинической задачи: ___________________________
Задача: Вы дежурный врач. В приемный покой поступил мальчик 6 лет.
Задание:
1.Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом и его мамой, учитывая их психологическое состояние и установить контакт с пациентом и мамой и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном языке.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования)
5. Назначить лабораторное обследование и объяснить пациенту и маме в доступной форме для чего и какие исследования нужны.
6. Разъяснить пациенту и маме в доступной форме результаты лабораторного исследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту и маме окончательный (клинический диагноз).
8. Определить дальнейшую тактику ведения больного.
9. Контроль эффективности лечения
10. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Клинические детали:
Жалобы: на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, общая слабость.
Анамнез заболевания: заболел 3 дня назад. Живут в многоквартирном доме. Начат ремонт подьезда. Ремонтные работы ведутся с лакокрасочными средствами. На фоне нормальной температуры тела, начались насморк, чиханье, кашель. Пользовался сальбутамолом, облегчении не было. Кашель был сначала сухой, затем стал влажным, малопродуктивный. Состояние ухудшилось, появлением приступов кашля, одышки. Мальчик с раннего детства часто болеет, с двух лет часто чихает и у него бывают заложенности в носу весной и осенью. Консультировались у участкового педиатра: сдавали кровь, назначены противоаллергические препараты, димедрол и супрастин, но их эффект слабый, временный. Кашель приступообразный, частый, сухой, чаще ночью и по утрам. Мокрота трудноотделяемая, слизистая, прозрачная, в небольшом количестве, отделяется в конце приступа. До 3 месяцев находился ребенок на смешанном вскармливании, после 6 месяцев исскуственное вскармливание.
Анамнез жизни: ребенок от ІІ доношенной беременности, протекавшей без особенностей, ІІ родов с массой тела 3400,0 Растет и развивается соответственно возрасту, проф. прививки по календарю. Наследственность: у мамы поллиноз. У дедушки хронический бронхит, у сестры то же атопический дерматит. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными заболеваниями не был.
Пациент сидит на стуле, в сопровождении мамы. Ведет себя несколько испуганно, беспокойно, волнуется. В контакт вступает охотно, на вопросы отвечает адекватно, спокойно, раздражения и агрессии нет. Настроение относительно стабильное – при разговоре с врачом встревожен, волнуется, внимательно слушает врача, надеется на благополучный исход.
Объективно: Состояние ребенка тяжелое, самочувствие страдает. ЧД 48 в мин, ЧСС 106, АД 90/60. Температура тела 36,6 С. прерывистая речь, возбужденный. Заданным вопросам отвечает тяжело, положения ортопное с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает бочкаобразную форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется. При аускультации определяется ослабленное дыхание, выдох затруднен, рассеянные сухие свистящие и среднепузырчатые влажные хрипы больше на выдохе. Во время осмотра отмечает приступообразный, влажный кашель, с трудно отделяемой мокротой. Мокрота слизистого, пенистого характера. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот при пальпации без болезненный. Печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторно-инструментального исследования ребенка:
Общий анализ крови
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,1 х 1012/л
Цветной показатель 0,9
Лейкоциты 10 х 109/л
Нейтрофилы:
палочкоядерные 4%
сегментоядерные 36%
эозинофилы 8 %
базофилы 1%
лимфоциты 56%
моноциты 5%
СОЭ 18 мм/ч
Общий анализ мочи
Реакция: кислая
Удельный вес-1010
Лейкоциты-1-2 в п/зрения
Оксалаты-
Слизь+
Общий анализ мокроты
Количество- 4,0 мл
Цвет: без цвета
Запах: без запаха
Реакция: нейтральная
Лейкоциты-8-10 в.п.зр. Эпит. клетки-16-18 в.п.зр. Эозинофилы-10-12 в.п.зр.
Характер: слизистый, кристаллы Шарко-Лейдена
Результат спирометрии:
ЖЕЛ 54%<ФЖЕЛ 62%
ОФВ1 64%
Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ 72%
МВЛ 71%
МОД 44%
ЧД 44 в мин
После пробы с сальбутамолом – ОФВ1 – 86%
Пикфлоуметрия: Проведена 3-х кратно с соблюдением правил. Зак-е: Признаки обструкции ОФВ= 320 мл 70% от нормы
Данные ЭКГ
Рентгенограмма ОГК, сделанная в приемном покое
