Наружный осмотр: телосложение по женскому типу, оволошение умеренное, по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, промежность, уретра правильного строения и развития.
Наружное исследование вульвы и входа во влагалище: гиперемии, отёков, депигментаций, рубцов, кондилом, вестибулярных белей, травматических повреждений нет; бартолиновы железы без видимой патологий.
Осмотр слизистой влагалища и шейки матки ложкообразными зеркалами: влагалище свободное, слизистая бледная, складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Имеются кровянистые выделения (менструация с 17Х99). Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидной формы, канал шейки матки закрыт.
Матка находится в положении anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная. Усилена подвижность – «плавающая матка». Придатки справа безболезненны, слева – тяжисты, чувствительны, левый яичник увеличен, безболезненный. Задний свод чувствителен, свободен. Наружный зев обращён к заднему своду влагалища.
Последняя менструация 17.Х.99.
Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови 18.Х.99 г.
Hb -109 г/л
Эритроциты - 3,6 х 1012/л
Лейкоциты – 10,2 х 109/л
Палочки - 1%
Сегменты - 72%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 17%
Моноциты - 9%
СОЭ – 8 мм/ч
Общий анализ мочи от 18.Х.99 г.
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Осадка нет
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Белок – нет
Сахар - нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Эпителий – 1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 18.Х.99 г.
Общий белок 62 г/л
Мочевина – 5,7 ммоль/л
Билирубин общий 14 мкмоль/л
прямой 3,2 мкмоль/л
Калий 3,9 ммоль/л
Натрий 136 ммоль/л
Коагулограмма от 18.Х.99 г
Протромбиново-тромбиновый индекс 106%
Время рекальцификации АТ/ТВ 36,2’’/70’’
Фибриноген 4,6 г/л
Фибриноген В+
Время свертывания (Ли-Уайт) 6’
Протромбиновый индекс 10,6’’ и 7’’
Ретракция кровяного сгустка 76%
Спонтанный фибринолиз 2%
Гематокрит 34/66
Коагулограмма от 20.Х.99 г
Протромбиново-тромбиновый индекс 90%
Время рекальцификации АТ/ТВ 60/60
Фибриноген 3,1 г/л
Фибриноген В –
Время свертывания (Ли-Уайт) 8’7’’
Ретракция кровяного сгустка 75,1%
Спонтанный фибринолиз 13%
Гематокрит 36/64
Биохимический анализ крови от 20.Х.99 г.
Общий белок 65 г/л
Мочевина – 2,8 ммоль/л
Билирубин общий 16 мкмоль/л
прямой 5,4 мкмоль/л
Калий 3,8 ммоль/л
Натрий 134 ммоль/л
Общий анализ крови 20.Х.99 г.
Hb -116 г/л
Эритроциты - 3,9 х 1012/л
Лейкоциты – 5 х 109/л
Палочки - 5%
Сегменты - 77%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты – 13,5%
Моноциты – 10,5%
СОЭ – 5 мм/ч
Данные дополнительных методов исследования
Кульдоцентез 18.Х.99
В асептических условиях под внутривенным наркозом шейка матки фиксирована за заднюю губу.
Произведена пункция брюшной полости через задний свод. Получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгусток.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на боли внизу живота, головокружение; данных обьективных исследований: живот мягкий, болезненный, больше справа, повышенная подвижность матки, тяжистость, чувствительность придатков слева, чувствительность заднего свода, кровянистые менструальные выделения; данных лабораторного исследования: снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и данных кульдоцентеза – получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка можно поставить предварительный диагноз:
Разрыв кисты яичника справа
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
1. Внематочная беременность.
При внематочной беременности имеется задержка менструации на 3 – 5 недель. Наблюдаются субъективные признаки беременности, чего в данном случае не выявлено. При гинекологическом осмотре, матка несколько увеличена, перемещение её умеренно болезненно, определяется увеличение маточной трубы – в данном случае этих признаков обнаружено не было.
2. Апоплексия яичника.
При разрыве фолликула кровотечение и клиническая картина развивается между 12 и 16 днем менструального цикла, а не во время менструации. Разрыв желтого тела возникает на последней неделе либо во время менструации. В этом случае дифдиагностику можно провести только на операционном столе.
3. Аппендицит
При аппендиците повышенная температура, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины – в данном случае не наблюдалось. Против диагноза аппендицита свидетельствуют данные кульдоцентеза – тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка.
Окончательный клинический диагноз
Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит.
Лечение
Операция 18.Х.99
Abrasio cavi uteri.
Нижняя срединная лапаротомия.
Резекция яичников с обеих сторон.
Сальпингэктомия справа.
Дренаж брюшной полости.
Перед наркозом:
Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,5 ml
Sol. Diazepami 2,0 ml
Sol. Phentanyli 0,005% - 2,0ml
Вводный наркоз:
Sol. Thiopenthali-Natrii 2,5% 250,0 ml
Релаксант:
Dithylini 2% - 10 ml.
· Abrasio cavi uteri.
Шейка матки фиксирована за переднюю губу. Кюреткой №2 без расширения цервикального канала произведено abrasio cavi uteri, удалены пласты гиперемированной ткани эндометрия.
Учитывая результаты диагностической пункции решено провести операцию:
· Нижняя срединная лапаротомия.
Резекция яичников с обеих сторон.
Сальпингэктомия справа.
Дренаж брюшной полости.
Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
При вскрытии брюшной полости обнаружена жидкая тёмная кровь со сгустками – 400 мл. Яичник справа кистозно расширен 5х6 см с перфорационным отверстием 3 см. маточная труба справа утолщена, гиперемирована, отёчна. Яичник слева 4х6 см, кистозно расширен. Маточная труба слева не изменена. Матка слегка увеличена.
Яичник справа фиксирован кетгутовой лигатурой, произведена резекция 2/3 яичника вместе с участком, где находится перфорационное отверстие. Ушит кетгутовыми швами.
На маточный конец трубы справа наложены клипсы. Маточная труба отсечена. Наложена кетгутовая лигатура.
Яичник слева фиксирован кетгутовой лигатурой, произведена резекция 2/5 яичника. Ложе ушито отдельными кетгутовыми лигатурами.
Туалет брюшной полости. Контроль на гемостаз и инородные тела.
В задний свод введена дренажная трубка. Передняя брюшная стенка ушита послойно до дренажа. Асептическая наклейка.
Общая кровопотеря 500 мл. Моча по катетеру 150 мл.
Медикаментозная терапия.
С целью обезболивания
Rp.: Sol. Morphini 1% - 1ml
D.t.d №10 in amp.
S. Внутримышечно через 6 часов
Rp.: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
D.t.d №10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день
Десенсибилизирующая терапия
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1 ml
D.t.d №10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день
Антибактериальная терапия
Rp.: Sol. Ampicillini 1,0 ml
D.t.d №30
S. Внутримышечно 4 раза в день
С целью стимуляции гемопоэза
Rp.: Dragee “Ferrogradumetum” №30
D.S. По 1 драже 2 раза в день
С гемостатической целью произведено:
18.Х. 99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно
19.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно
Смена повязки 21.Х и 25.Х
Дневники
22.Х.99г.
Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области операционной раны. По дренажу выделилось около 150 мл серозной жидкости. Т-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 73 уд/мин. Ритмичный, мягкий. Живот болезненный в области операционной раны. Мочеиспускание в норме. Per vagina: влагалище свободное. В заднем своде находится дренажная трубка. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная, движения за шейку матки слегка болезненны.
Лечение:.: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
Внутримышечно 2 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
Внутримышечно 2 раза в день
Sol. Ampicillini 1,0 ml
Внутримышечно 4 раза в день
: Dragee “Ferrogradumetum” №30
По 1 драже 2 раза в день
25.Х.99г.
Состояние удовлетворительное, жалобы на незначительный дискомфорт в области операционной раны. По дренажу выделилось незначительное количество серозной жидкости. Т-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 73 уд/мин. Ритмичный, мягкий. Живот безболезненный, мягкий. Мочеиспускание в норме. Per vagina: влагалище свободное. В заднем своде находится дренажная трубка. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная, движения за шейку матки безболезненны.
Лечение:.: Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
Внутримышечно 2 раза в день
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
Внутримышечно 2 раза в день
Sol. Ampicillini 1,0 ml
Внутримышечно 4 раза в день
: Dragee “Ferrogradumetum” №30
По 1 драже 2 раза в день
Прогноз.
Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности – благоприятный.
Эпикриз
Винцевич Елена Ивановна 1964 г.р. доставлена в 5ГКБ 18.Х.99 скорой помощьюс диагнозом внематочная беременность. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, особенно сильные справа в области режущего характера, общую слабость, головокружение. На основании жалоб больной на боли внизу живота, головокружение; данных обьективных исследований: живот мягкий, болезненный, больше справа, повышенная подвижность матки, тяжистость, чувствительность придатков слева, чувствительность заднего свода, кровянистые менструальные выделения; данных лабораторного исследования: снижения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и данных кульдоцентеза – получена тёмная кровь в значительном количестве не образующая сгустка поставлен предварительный диагноз: разрыв кисты яичника справа
проведена операция: аbrasio cavi uteri. Нижняя срединная лапаротомия. Резекция яичников с обеих сторон. Сальпингэктомия справа. Дренаж брюшной полости. Окончательный клинический диагноз:
Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит.
Послеоперационный период без осложнений.
Получает следующую терапию.
Sol. Analgyni 50%-2,0 ml
Внутримышечно 2 раза в день с 18.Х
Sol. Dimedroli 1%-1 ml
Внутримышечно 2 раза в день с 18.Х
Sol. Ampicillini 1,0 ml
Внутримышечно 4 раза в день с 18.Х
Dragee “Ferrogradumetum” №30 с 20.Х
По 1 драже 2 раза в день
Sol. Morthini 1% - 1ml
Внутримышечно через 6 часов всего 10 иньекций
18.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно
19.Х.99 Переливание свежезамороженной плазмы 260 мл внутривенно капельно
В настоящее время продолжает лечение в гинекологическом отделении 5 ГКБ.
28.Х..99