История болезни гинекологической больной
Куратор___________________________________________________
Курс_____________________ Группа_____________
Начало курации___________ Конец курации________
Дата защиты истории___________________
Оценка__________________
Паспортные данные:
Ф. И. О.: Ивашова Валентина Петровна
Возраст: 46 лет Социальное положение: служащая
Место рождения: г. Шебекино Белгородской области.
Профессия: ОАО «Нива» экспедитор.
Адрес: г. Шебекино ул. Кирова д.37.
Дата поступления в клинику: 18.05.2002г.
Дата выписки (перевода): ______________
Предварительный диагноз: Множественная узловатая фибромиома. Кистома левого яичника. Внутренний эндометриоз. Эрозированный эктропион шейки матки.
Клинический диагноз (21.05.02г.): Кистома левого яичника. Множественная узловая миома матки с внутренним эндометриозом.. Эрозированный эктропион шейки матки.
Сопутствующий: Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Заключительный клинический диагноз:_________________
Основной: Серозная кистома левого яичника. Фибромиома матки. Эрозированный эктропион шейки матки.
Сопутствующий: Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Хирургические операции: Чревосечение по Пфанингштилю Экстирпация матки с обоими придатками, резекция большого сальника. От 24.05.02г. Без осложнений.
Анестезия: калипсол 75 мг, теопентал №6 200,0; Базисный наркоз: фентанил + NO2 + O2.
А. АНАМНЕЗ.
Жалобы при поступлении в клинику: больная предъявляет жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице, носящие постоянный характер, усиливающиеся ночью, иррадиирующие в область промежности. Ациклические маточные кровотечения в течении последних 3 месяцев.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов больной данное заболевание началось около 3 месяцев назад. Первыми проявлениями были ациклические маточные кровотечения и эпизоды ноющих болей внизу живота и пояснице. За медицинской помощью не обращалась. По прошествии времени боли приняли постоянный характер и стали иррадиировать в область промежности, усиливаясь при акте дефекации, что и послужило причиной обращения к хирургу. После обследования и исключения хирургической патологии была направлена на консультацию к гинекологу, а в последствии в БОАГБ. После консультации онкогинеколога получила направление на оперативное лечение по поводу кисты яичника и миомы матки. Госпитализирована 18.05.02г.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ.
Менархе с 13 лет. Менструации установились сразу. Продолжительность цикла по 5 дней, через 24 дня, безболезненные. В последние 1,5 года отмечает обильный характер месячных. Последние месячные 15.02.02г.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ.
Половая жизнь с 18 лет. В браке состоит с 1976г. Дату последнего полового сношения не помнит.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ
После начала половой жизни забеременела сразу, быстро. Было 6 беременностей, 2 закончились нормальными срочными родами, 4 – искусственными абортами без осложнений. От беременности последние 5 лет предохранялась ВМС, которую удалили 1993 году, после чего наступила беременность, прерванная в ранние сроки искусственным абортом. С конца 1993 года по настоящие время беременностей не было.
Имеет двоих живых детей. После аборта в 1981г. развился хронический аднексит. Беременность в 1983г. протекала на фоне внутреннего эндометриоза.
Секреторная функция: бели не отмечает.
Анамнез жизни.
Родилась в городе Шебекино в 1956 году. Вторым ребенком в семье (всего в семье 2 детей). Перенесенных детских инфекций отмечает ветрянку. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. После окончания школы закончила торговый техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала секретарем на заводе, последние 3 года работает экспедитором. В настоящее время проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается на работе, горячей пищей. Муж здоров. Мать страдает ишемической болезнью сердца, отец умер от инфаркта миокарда.
Аллергологический анамнез: отмечает непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда, которая проявляется высыпанием на коже живота, внутренних поверхностях бедер и диспепсическими растройствами..
Эпидемиологический анамнез: за пределы Белгородской области последние 6 месяцев не выезжала. Гемотрансфузий не было. Внутримышечные, внутривенные, подкожные инъекции отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по 5-7 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.
Наследственность: заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Подкожно – жировая клетчатка развито умеренно, равномерно без очаговых изменений. Перефирические лимфоузлы не пальпируются. Молочные железы симметричны, эластичной консистенции без очагов уплотнения. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 175 см, вес 72 кг.
Дыхательная система:
Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная, соответствует конституции больной. Грудная клетка эластичная, безболезненная, участвует в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту
Сердечно-сосудистая система:
Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и не напряжен. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца не расширены. Патологической пульсации не определяется. Тоны сердца ясные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное. Знаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива, пальценосовая и коленопяточные пробы без особенностей. Рефлексы D = S. Патологических рефлексов не обнаружено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Без особенностей.
Пищеварительная система
Живот обычной формы симметричный. Расширения подкожных вен не выявлено. Грыж нет. При поверхностной пальпации безболезненный. При глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени заострен, гладкий, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное. В области поясницы видимых изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Status genitalis
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.V. Шейка матки цилиндрической формы, длина влагалищной части 3 см. наружный зев овальной формы. Имеется эктропион. Слизистая оболочка бледно – розового цвета. Влагалище емкое. Левый свод укорочен. Матка в anteflexio, увеличена до 6-7 недель, плотная, бугристая, подвижная. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластической консистенции, размером 8-7 см, малоподвижное. Отмечается болезненность при пальпации правых придатков.
Данные амбулаторного обследования
15.05.02г. Кольпоскопия: имеется неполная зона превращения, представленная отдельными участками эктопии.
15.05.02г. УЗИ: тело матки 61-49-51 мм контур неровный, структура неоднородная. Эндометрий 7 мм. Визуализируются: в средней трети интерстициальный узел 18-17 мм, По передней стенке в нижней трети интерстициальный узел 11-12 мм, в дне интерстициальный узел 11-11 мм.
Левый яичник размером 85-76 мм, определяется жидкостное многокамерное образование.
Правый яичник – 56-30 мм с нечетким контуром, повышенной эхогенности.
В шейке матки определяется жидкостное включение до 5-10мм.
Позади матки определяется свободная жидкость.
Заключение: множественная узловатая фибромиома матки. Аднекстумор в левых придатках (киста с кровоизлиянием?). правосторонний оофорит? Эндометриоз.
15.05.02г. Онколог: фибромиома с аденомиозом, кистома левого яичника, эрозированный эктропион.
Рекомендовано оперативное лечение.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной: на ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице, носящие постоянный характер, усиливающиеся ночью, иррадиирующие в область промежности. Ациклические маточные кровотечения в течении последних 3 месяцев;
Отягощенного акушерско - гинекологического анамнеза: 4 искуственных аборта, хронический аднексит, эндометриоз;
Данных объективного исследования: характерные изменения матки: инструментально подтвержденные изменения матки, увеличение левых придатков,признаки выпота жидкости в брюшную полость;
Можно поставить предварительный диагноз: Множественная узловая фибромиома матки. Кистома левого яичника. Эндометриоз (внутренний). Эрозированный эктропион шейки матки.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Определение группы крови и резус-фактора.
2. Общий анализ крови, гематокрит.
3. Коагулограмма.
4. Биохимический анализ крови.
5. Исследование крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты А, В и С.
6. Общий анализ мочи.
7. Бакпосев из цервикального канала
8. Мазок на онкоцитологию
9. ЭКГ.
10. Консультация терапевта.