Занятие №5
Металлические цельнолитые и комбинированные искусственные коронки.
Показания и противопоказания к применению металлических цельнолитых, и комбинированных искусственных коронок. Клинико-лабораторные этапы изготовления. Этапы препарирования зубов под металлические цельнолитые и комбинированные коронки. Инструменты для одонтопрепарирования.
Препарирование зубов, ретракция десны.
Продолжительность занятия – 3 академических часа.
| Этапы занятия | Оборудование | Наглядные пособия | Время | |
| Инструктаж преподавателя | 5 мин | |||
| Контроль исходных знаний | Контрольные вопросы | 20 мин | ||
| Обсуждения темы | Слайды, презентации, демонстрационные модели. | 30мин | ||
| Практическая часть занятия | Гипсовые модели, фантомы. Режущие и абразивные инструменты для препарирования зубов под коронки. Турбинные наконечники. Лотки с инструментами. Ретракционная нить. | 55 мин | ||
| Контроль результатов усвоения | Вопросы для контроля результатов усвоения материалов | 20 мин | ||
| Задание на следующее задание | 5 мин | |||
Вопросы, изученные ранее и необходимые для проверки знаний:
- Показания и противопоказания к изготовлению искусственной коронки.
- Принципы, этапы препарирования зубов под искусственные коронки.
- Препарирование зуба под искусственную,металлическую штампованную коронку.
- Достоинства и недостатки штампованной коронки.
- Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовых коронок.
- Лабораторные этапы изготовления пластмассовых коронок.
- Объём препарируемых тканей зубов
Показания к изготовлению искусственных коронок:
1. Разрушение твердых тканей зуба – кариес, некариозные поражения (стирание, травма, гипоплазия, деструктивные формы флюороза) (ИРОПЗ 0,6-0,8)
2. Эстетические дефекты – изменение формы зуба, цвета зуба, положения зуба в зубном ряду.
Особенностью цельнолитых и комбинированных конструкций является значительная толщина искусственной коронки. Поэтому во всех случаях препарирование осуществляется с уступом, так как погружение толстого края коронки под десну приведет к травме пародонта. Коронки, препарирование под которые включает обязательное формирование уступа, называют также жакетными (коронками Жакета).
Металлические цельнолитые коронки
Клинический этап:
1. Получение оттисков и диагностических моделей.
2. Препарирование:
1) Сепарация пиковидным бором контактных поверхностей.
2) Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей: нанесение маркировочных борозд, сошлифовывание тканей. Культя зуба имеет вид конуса (5-70), на уровне шейки зуба или чуть ниже формируется уступ шириной 0,3-0,5 мм. На резцах нижней челюсти формируется вестибулярный уступ.
Угол наклона контактных поверхностей более 120, созданный в процессе препарирования, может привести к развитию травматического пульпита.
3) Препарирование окклюзионной поверхности (режущего края) оливовидными борами: ткани сошлифовывают на толщину коронки (0,3-0,5 мм) с сохранением анатомической формы. При этом бор должен быть максимально параллельным препарируемой плоскости.
4) Окончательное формирование культи зуба, углубление уступа карандашевидным или торцовым бором.
5) Финишная обработка культи зуба с использованием алмазных головок, финиров.
Критерии качества проведенного препарирования: все поверхности гладкие, анатомическое строение зуба сохранено, но зуб уменьшен на толщину искусственной коронки. Переходы с одной поверхности на другую плавные. Форма культи зуба – усеченный конус. Сформирован круговой или вестибулярный уступ.
3. Ретракция десны: укладка ретракционной нити в зубодесневую борозду с помощью пакера или гладилки.
4. Получение и дезинфекция оттисков.
5. Фиксация временных коронок (при витальных зубах – на цемент с гидроксидом кальция, при депульпированных зубах – на цемент для временной фиксации коронок).
Лабораторный этап.
1. Изготовление разборной модели из супергипса и модели с противоположной челюсти, фиксация моделей в артикулятор.
2. Нанесение компенсационного лака в 2-3 слоя – для формирования места для фиксирующего материала и компенсации усадки литья.
3. Моделирование коронки из воска
4. Снятие восковой композиции, создание литниковой системы, перевод воска в металл (литье). Материалы для изготовления коронок: никель-титановый сплав, хромокобальтовый сплав, золотой сплав (750 пробы).
5. Очищение, полирование полученных коронок.
Клинический этап.
1. Припасовка коронки. Оценивают края коронки, проверяют прилегание к шейке зуба и окклюзионные контакты.
2. Фиксация коронки на временный цемент.
3. Через 1 –2 недели – фиксация коронки на постоянный цемент.
Достоинства металлических цельнолитых коронок
- механическая прочность и долговечность
- плотное прилегание к культе зуба
- восстановление анатомической формы
- относительно невысокая стоимость
Недостатки металлических цельнолитых коронок
- недостаточная эстетичность
- большой объем сошлифовываемых тканей
Показания:
Протезирование моляров, особенно при заболеваниях пародонта («легкая» конструкция)
Фиксация высоты прикуса при различных формах патологической стираемости твердых тканей зуба.
Комбинированные коронки - протез, состоящий из литого металлического каркаса и облицовочного слоя: керамического, акрилового или композитного.
Комбинированные (металлопластмассовые) коронки.
Клинический этап
1. Получение оттисков и диагностических моделей.
2. Препарирование:
1) сепарация пиковидным бором: контактные поверхности сошлифовывают на конус под углом 5-7 градусов, на уровне шейки зуба или чуть ниже формируют уступ.
2) сошлифовывание тканей на вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностях: у центральных резцов верхней челюсти – на 1,0-1,2 мм, у боковых резцов верхней челюсти – на 0,8-1,0 мм, у клыков и премоляров верхней и нижней челюсти – на 1,2-1,4 мм, у моляров верхней и нижней челюсти – на 1,3-1,5 мм. Формирование кругового или вестибулярного уступа (допускается отсутствие или символ уступа на резцах нижней челюсти и последних молярах). Окончательное формирование культи зуба, углубление уступа карандашевидным или торцовым бором.
3. Ретракция десны.
4. Получение оттисков, дезинфекция оттисков
5. Фиксация временных коронок.
Лабораторный этап
1. Получение разборных моделей, фиксация их в артикулятор.
2. Нанесение 2-3 слоев компенсационного лака
3. Моделирование колпачка из воска, нанесение пластмассовых шариков («перлов») на колпачок
4. Замена воска на металл методом литья
Клинический этап
1. Проверка конструкции (припасовка) каркаса
2. Выбор цвета облицовки
Лабораторный этап
1. Моделирование облицовки коронки из воска на каркасе
2. Гипсовка в кювету, вываривание воска
3. Паковка пластмассы, ее полимеризация
4. Шлифовка, полировка готовой коронки
Клинический этап
1. Припасовка коронки в полости рта
2. Фиксация коронки на временный цемент.
3. Через 1 –2 недели – фиксация коронки на постоянный цемент.
Достоинства металлопластмассовых коронок
- приемлемые эстетические качества
- плотное прилегание к культе зуба
- относительно низкая стоимость
Недостатки металлопластмассовых коронок
- стирание облицовки
- изменение цвета
- непрозрачность
- необходимость сошлифовывания значительного объема тканей зуба.
Комбинированные (металлокерамические) коронки.
Сплав, из которого изготавливается каркас, не должен вызывать аллергические реакции, оказывать раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта, подвергаться коррозии в полости рта, коэффициент термического расширения не должен отличаться от такового керамической массы.
Керамическая масса должна хорошо соединяться с металлом, иметь хорошие эстетические качества, быть прочной.
Клинический этап
1. Получение оттисков и диагностических моделей.
2. Препарирование:
1) сепарация пиковидным бором: контактные поверхности формируют на конус под углом 5-7 градусов, на уровне шейки зуба или чуть ниже формируют уступ.
2) сошлифовывание тканей с вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностей: у центральных резцов верхней челюсти – на 1,0-1,2 мм, у боковых резцов верхней челюсти – на 0,8-1,0 мм, у клыков и премоляров верхней и нижней челюсти – на 1,2-1,4 мм, у моляров верхней и нижней челюсти – на 1,3-1,5 мм. Формирование кругового или вестибулярного уступа (допускается отсутствие или символ уступа на резцах нижней челюсти и последних молярах). Окончательное формирование культи зуба, углубление уступа карандашевидным или торцовым бором.
3. Ретракция десны.
4. Получение оттисков, дезинфекция оттисков
5. Фиксация временных коронок.
Лабораторный этап
1. Получение моделей, фиксация их в артикулятор.
2. Нанесение 2-3 слоев компенсационного лака
3. Моделирование колпачка из воска
4. Замена воска на металл методом литья
Клинический этап
1. Проверка конструкции (припасовка) каркаса
2. Выбор цвета облицовки
Лабораторный этап
Послойное нанесение и обжиг керамической массы (сначала опак, затем дентин и эмаль)
Клинический этап
Припасовка коронки, проверка окклюзионных контактов, оценка цвета. При необходимости – коррекция контактов
Лабораторный этап
1. При необходимости – коррекция цвета
2. Глазурование.
Клинический этап
1. Припасовка коронки в полости рта
2. Фиксация коронки на временный цемент
3. Фиксация на постоянный цемент через 1-2 недели.
Достоинства металлокерамических коронок
- высокие эстетические качества
- плотное прилегание к тканям зуба
- долговечность конструкции
Керамическая облицовка за счет своих качеств позволяет создать хороший косметический эффект, и внешне протез не будет отличаться от натурального зуба. Кроме того, керамика, в отличие от пластмассы, не содержит веществ, вредных для здоровья человека, устойчива к воздействию среды полости рта и не меняет со временем цвет.
Недостатки металлокерамических коронок
- необходимость сошлифовывания большого объема тканей зуба
- высокая стоимость
- не всегда есть возможность восстановить естественную прозрачность зуба из-за просвечивания металлического каркаса
- стирание зубов-антагонистов
Показания к изготовлению комбинированных искусственных коронок:
- восстановление цвета и анатомической формы зубов
- опора мостовидных протезов
Противопоказания к изготовлению комбинированных искусственных коронок:
- Пародонтит тяжелой степени
- Подвижность зубов 2-3 степени
- Ошибки и осложнения эндодонтического лечения
- Стираемость зубов (так как усиливается стирание зубов-антагонистов)
- Наличие разнородных металлов в полости рта
Ретракция десны
Ретракция десны (лат. retractio — «оттягивание», «сокращение», «сморщивание») - это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой борозды в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, остановку или предупреждение кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости.
Виды ретракции десны
- Механическая ретракция десны - это смещение ткани десны с помощью физического воздействия предполагает введение под десну материала, который, набухая под действием десневой жидкости, увеличивается в объеме и отодвигает маргинальную (от лат. margo - край) десну, раскрывая зубодесневую борозду. Важно, что краевая десневая борозда должна оставаться отведенной в течение промежутка времени, достаточного для введения материала, используемого при изготовлении слепка. Смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой борозды.
- Химическая ретракция десны - это процесс раскрытия зубодесневой борозды посредством использования химических или физиологических веществ на ткани десны.
- Хирургическая ретракция десны - это методика, при которой осуществляется физическое удаление десневой ткани с помощью таких инструментов, как: хирургический скальпель, различные вращательные инструменты, электрохирургические приборы. Классические техники ретракции десны с применением вращающегося инструмента являются болезненными для пациента и приводят к травмированию мягких тканей. Поэтому хирургический метод ретракции применяется крайне редко – как правило, в случае необходимости коррекции десневого края. Использование лазера (электрохирургия) для контроля кровоизлияния и удаления небольшой дискретной части (лат. discretus - прерывистый, разделенный) десневой борозды находится на стадии изучения для будущего использования.
- Комбинированная – применение вышеуказанных методов в сочетании.
Материалы для обеспечения ретракции
Для механической ретракции десны используют ретракционные нити и кольца без пропитки, специальные силиконовые колпачки и инструменты - гингивэлеваторы. Для химической ретракции десны используют кровеостанавливающие растворы и гели. Комбинированную ретракцию десны осуществляют при помощи ретракционных нитей и колец с пропиткой, а также при помощи ретракционных паст. Каждый из перечисленных материалов обладает определенными свойствами и различен в применении.
Современные ретракционные нити классифицируются по материалу: льняные или хлопчатобумажные, по методу изготовления: скрученные - twisted, плетеные - braided, вязаные (узелковые, тканевые трубки) - woven, knitted. Ретракционные нити выпускаются разных диаметров, однако стандартной цифровой или цветовой маркировки не существует. Размеры и цвет обозначаются фирмой-производителем. Поскольку десневая бороздка у различных пациентов варьируется в размере, а также по глубине и ширине в зависимости от положения зуба в зубной дуге - правильно подготовленная нить подходящего размера, помещенная в десневой бороздке очень осторожно (для сведения травматизации до минимума), поможет гарантировать успешную ретракционную процедуру.
Когда десневая бороздка кругом склонна к кровотечению, применяют методику расширения борозды с поэтапным увеличением диаметра нити (методика двойной нити) - нить вводится без давления во избежание рецессии десны.
Механохимический метод ретракции сохраняет свою популярность, несмотря на то, что возможен травматический эффект от данной процедуры для тканей пародонта. В процессе укладки нитей возможно воспаление слизистой оболочки десны и повреждение связки зуба. Даже небольшое усилие и незначительное давление, которое зачастую невозможно контролировать руками при укладке нитей, может вызвать повреждение эпителиального прикрепления и необратимые повреждения. Циркулярная связка расположена на 0,2 мм ниже края десны. Ее разрыв приводит к проникновению под десну микроорганизмов, что является причиной образования поддесневого камня и хронического пародонтита в области данного зуба.
Нить должна быть оставлена на месте в течение 5 минут. Если ретракционная нить содержит эпинефрин НСl, вы должны наблюдать за пациентом, и при возникновении любого непредвиденного эффекта нить должна быть срочно удалена. Непредвиденные эффекты могут быть сведены до минимума использованием нити, произведенной с высоким контролем пропитки, тем самым обеспечивая постоянную дозировку для каждой ретракционной процедуры. Перед тем как вводить слепочный материал, нить должна быть легко удалена из десневой бороздки для того, чтобы избежать открытия в ней капиллярного кровотечения.
Ретракционные пасты - содержат гемостатик и пастообразующие вещества (каолин) или полимеры. Вносятся в зубодесневую борозду из шприца. Ретракционая паста вначале имеет мягкую и пластичную консистенцию, вступая в реакцию после смешивания с катализатором или, взаимодействуя с кислородом воздуха или ротовой жидкостью, принимает твердую, эластичную консистенцию. Применение паст очень эффективно для ретракции десны при получении оттисков или при фиксации ортопедических конструкций. После удаления паст рабочее время составляет 2-5 мин.
Вопросы для контроля результатов усвоения материала:
- Показания и противопоказания к применению цельнолитых металлических коронок.
- Методика препарирования зуба под цельнолитую металлическую коронку.
- Уступ, виды уступа, необходимый инвентарь для формирования уступа.
- Получение оттиска.
- Классификация, виды комбинированных коронок.
- Показания и противопоказания к изготовлению комбинированных коронок.
- Методика препарирования зуба под металлокерамическую коронку.
- Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок.
- Достоинства и недостатки металлокерамических коронок.
- Методика препарирования зуба под металлопластмассовую коронку.
- Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовых коронок.