Об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей




Наименование организации здравоохранения____________

___________________________________________________

Адрес организации здравоохранения____________________

____________________________________________________

___ __________ 20__ N _______________________________

 

Сведения о субъекте волеизъявления:

Я, ________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________ серия _________ номер _________________________

кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ контактные телефоны, адрес электронной почты

выражаю свой отказ от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей.

 

____________________ ___________________ _________________________

 

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Данные первого свидетеля: Я,___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу_________________________________ _____________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________

кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Данные второго свидетеля:

Я,___________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________

кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное ____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 

Сведения о медицинском работнике:

Я, _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________________________________________________должность в данной медицинской организации

_____________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты

заверяю своей подписью и печатью (при наличии) в присутствии двух свидетелей волеизъявление об отказе от прижизненного и посмертного донорства органов и тканей, выраженное _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)

Данное волеизъявление составлено в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящее волеизъявление оформляется в письменном виде и содержится в медицинской документации гражданина (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карте стационарного больного).

По требованию гражданина ему выдается заверенная медицинским работником и печатью медицинской организации (при наличии) копия документа, отражающего волеизъявление.

Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления функций, возложенных на них в соответствии с законодательством РФ.

 

____________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение №3

Федеральный закон от 21.11.2011 N323-ФЗ (ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020)

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(с изм. и доп., вступ. в силу с 08.01.2020)

Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

 

 

 

2. НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ .

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-05-09 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: