История Болезни
Выполнила: студентка группы ЛД 503-1
Неустроева М.Г
Проверила: к.м.н., доцент Краснова Н.М
Якутск 2018 г
Республиканская больница №2 – центр экстренной медицинской помощи
Отделение неотложной кардиологии
Дата и время поступления 08.10.2016, 15:50
Дата и время выписки 20.10.2016, 12:00
Палата №4
Проведено койко-дней: 15
Паспортная часть
1. ФИО: Санникова Светлана Иннокентьевна
2. Пол: жен
3. Возраст: 55 лет, 30.05.1961
4. Национальность: саха
5. Образование: высшее
6. Профессия: инспектор отдела кадров
7. Место работы: УСПО ЯТЭК ПК
8. Семейное положение: в разводе, трое детей
9. Название направившего учреждения: 73- частная клиника
10. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Переднераспространенная ишемия миокарда. НРС. Частые ЖЭС. ХСН 2 ФК. ГБ 3 стадии АГ 3 степени, риск ССО 4 степени
11. Диагноз клинический: ИБС: Нестабильная стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. Аномалия коронарных артерий: мышечный мостик с/с ПНА ЛКА с систолическим сужением 75-80% (СКАГ от 22.11.2016 г)
Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, достигнутый уровень 1, риск ССО 4
13) Сопутствующий диагноз: атеросклероз аорты, АК, МК. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
14) Осложнения основного диагноза: ХСН 2а ст., ФК 2 (NYHA)
Протокол первичного осмотра
Дата: 21.11.2016
Время: 17:55
Жалобы на момент первичного осмотра: При поступлении в отделение больной предъявил жалобы на головные боли
Anamnesis morbi
Со слов больного, с лета 2016 г появились периодические колющие боли за грудиной, с иррадиацией под левую лопатку, сердцебиение, общую слабость. Около 10 лет страдает гипертонической болезнью. 21.11.2016 с 06:30 приступ сильной болив области сердца и сердцебиения, приняла эгилок, престариум. На работе обратилась к фельдшеру, приняла корвалол, капотен под язык. Затем обратилась в частную клинику, где после снятия ЭКГ вызвала СМП, доставлена в РСЦ ОНК.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: Родилась 16.03.1961 в с. Майя, Мегино-Кангаласского района, в семье из 8 детей. Поступила в школу в 7 лет. В 18 лет закончила. В 1978 году закончила физический факультет ЯГУ.
Семейно-половой анамнез: три сына, три внука
Бытовой анамнез: Живет в 2-х комнатной квартире
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: на лейкопластырь
Гинекологический анамнез: Б-3, р-3, менопауза в 42 г
Наследственность: Со слов мать страдала гипертонической болезнью
Перенесенные заболевания: Туберкулез у себя и в семье, ЗППП, отрицает. Хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит, варикозная болезнь нижних конечностей
Операции: 2002г – флебкэтомия справа; в 2006 г – ЛХЭ, п/п образования шейки матки
Гемотрансфузии: отрицает
Травмы: отрицает
Status praesens
Общее состояние: Среднее тяжелое
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое
Рост: 154, вес: 60 кг.
Температура тела: 36,6 С градусов
Состояние кожных покровов и видимых слизистых: чистые, телесного цвета. Влажность умеренная, тургор кожи сохранён. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Оволосение по женскому типу. Ногти: форма не изменена, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная, цвет ногтевого ложа бледная, ломкость не определяется.
Подкожно-жировая клетчатка: в области живота 3 см. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Наличие пастозности, отёков: Не определяются
Лимфатические узлы: визуально не определяются, подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются
Мышцы: тонус сохранен, болезненности и уплотнения при пальпации нет.
Кости: Соотношение соответствующих частей скелета пропорционально между собой, скелет не деформирован, утолщения фаланг пальцев ног и рук не выявлены, искривления позвоночника не определяются, болезненность при пальпации не выявлена.
Суставы: Не увеличены, конфигурация суставов не изменена, гиперемия и повышение температуры кожи в области суставов не определяются, отечность при пальпации не определяется.
Рот: форма не изменена, уголки рта симметричны, окраска губ не изменена.
Зев: красноты, припухлости нет.Миндалины не увеличены, без налетов.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Гортань: деформации и припухлости нет, голос чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки цилиндрическая. Над- и подключичные ямки не видны. Ширина межреберных промежутков не изменена, эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка симметричная. Окружность грудной клетки 65 см.
Дыхание: осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при небольшой физической нагрузке – затруднённое, появляется одышка, исчезающая в состоянии покоя. Число дыхательных движений 16 в мин. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричные.
ПАЛЬПАЦИЯ
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное проводится во всех сегментах с обеих сторон. Шум трения плевры не пальпируется
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки везикулярное.
Побочные дыхательные шумы: хрипы и крепитация не определяются
Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковое со всех сторон.
Голосовое дрожание: ослабление с левой стороны
Заключение: При малейшей физической нагрузке появляется одышка
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца: Грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций в области сердца нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: пальпируется в пятом межреберье по срединноключичной линии. Площадь ограниченная.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны: ритмичные, ясные. ЧСС 64 уд в минуту.
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда: отсутствует
Заключение: патологии не обнаружено
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка рта розовая, зев не гиперемирован. Акт глотания безболезненный. Форма рта не изменена, уголки рта симметричны, окраска губ не изменена. Изменений дёсен нет, все зубы заменены металлической пломбой. Слизистая оболочка полости рта бледная. Язык не обложен, не увеличен, сосочки сильно не выражены, изъязвлений, трещин, язв, рубцов не выявлено. Нёбные дужки не отёчны без налётов.
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА:
Осмотр: Живот симметричный. Не вздут. Участвует в акте дыхания. Высыпаний на животе нет. Окружность живота на уровне пупка 91 см. Подкожные вены на брюшной стенке не выражены. Видимых рубцов нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
При поверхностной пальпации живот мягкий.
Глубокая пальпация по Образцову и Стражеско: большую кривизну желудка не удалось пальпировать. В левой повздошной области определяется безболезненная, ровная сигмовидная кишка. Слепая кишка отчетливо пальпируется в правой повздошной области, безболезненна, подвижна. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Печень и селезенка не пальпируются, не увеличены в размерах. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
При аускультации живота прослушивается перистальтика в виде периодического урчания. Шум трения брюшины в проекции печени не определяется.
Стул: регулярный ежедневно, коричневый, колбасообразной формы, без патологических примесей.
Заключение: патологии не обнаружено
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре отеков, болезненности не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день, диурез 1,5-2,0 литра, цвет мочи соломенно-желтый. Мочевой пузырь не пальпируется.
Заключение: Патологии не обнаружено
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Общий вид пациента паспортный возраст соответствует биологическому возрасту, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Симптомов тиреотоксикоза нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена в размерах. Тремор рук и век отсутствует.
Заключение: патологии не обнаружено
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Высшая нервная деятельность: сознание ясное. Ориентирование во времени и в пространстве сохранена. Поведение, настроение адекватны обстановке. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.
Менингеальной симптоматики, симптомов Кернига, Брудзинского не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены.
Общее развитие интеллекта на уровне полученных знаний, в контакт идет легко.
Заключение: патологии не обнаружено