Начальника ___________ дистанции сигнализации, централизации и блокировки о готовности устройств СЦБ,
начальника ___________ регионального центра связи о готовности устройств связи,
начальника ____________ дистанции электроснабжения о готовности устройств электроснабжения,
на фронте работ по капитальному ремонту пути на станции (перегоне) в следующих границах _____ КМ _____ПК - _____КМ _____ПК
Выдано: _________________________________________
1. Проведена инструментальная проверка трассы кабелей СЦБ, связи, электроснабжения, переходов через железнодорожные пути, установлены временные указатели на трассе и в местах переходов ж.д. путей.
2. Кабели СЦБ, связи, электроснабжения отшурфованы:
2.1. у сигнальных точек N N _____________________________________________
2.2. по трассам кабелей глубина закопки составляет ____________________м
2.3. минимальное расстояние от торца шпал до трасс кабелей в районе составляет_______________________________________________________ м
2.4. трассы кабелей проходят вдоль _________________________________пути
2.5. минимальная глубина переходов через ж.д. пути от подошвы шпал в районе _________________ составляет __________________м
3. Акт совместной проверки трассы кабелей и шурфовки составили:
4. Наличие мостов и других искусственных сооружений на трассах кабелей:
5. Ответственные за обеспечение исправной работы автоблокировки и сохранности кабелей:
от ШЧ ________________________________
от РЦС _______________________________
от ЭЧ ________________________________
6. По трассе кабелей установлены и сданы под охрану руководителю работ ________ временных знаков (при несовпадении количества временных знаков или их переустановке работу останавливать до выяснения).
7. Копии трасс кабелей с привязкой и акта шурфовки кабелей прилагаются.
8. Мероприятия по сохранности кабельных трасс в соответствии с актом шурфовки выполнены.
9. Предупреждение.
Запрещены работы без представителей:
ШЧ -__ на следующих местах: ____КМ ____ПК - ___КМ. ______ПК;
РЦС - __ на следующих местах: ____КМ ____ПК - ____КМ. ___ПК;
ЭЧ - __ на следующих местах: ____КМ ____ПК - ____КМ. ____ПК;
Начальник ____________ дистанции сигнализации, централизации и блокировки
"__"__________ 20__ г. _________________ __________________/подпись/
/Ф.И.О./
Начальник ____________________регионального центра связи
"__"__________ 20__ г. _________________ __________________/подпись/
Начальник ____________________дистанции электроснабжения
"__"__________ 20__ г. _________________ __________________/подпись/
/Ф.И.О./
Разрешение получил (производитель работ) __________/подпись, /Ф.И.О.,
должность/
Приложение Ж
к Инструкции о порядке
предоставления и использования
"окон" для ремонтных и строительно-монтажных
работ на железных дорогах ОАО "РЖД"
АКТ
Инструментальной проверки трассы кабелей СЦБ, связи, электроснабжения и инженерных сооружений на месте производства земляных работ
"__"_________20__ года станция (перегон)____________________
Мы, нижеподписавшиеся: руководитель работ (от заказчика - дирекция
инфраструктуры, ПЧ, ЭЧ и т.д.) _____________________________________________,
руководитель работ от подрядной организации _______________________________,
ответственные представители ШЧ- ____________________ РЦС- __________________, ЭЧ
______________ произвели инструментальную проверку трасс кабелей СЦБ, связи,
электроснабжения и инженерных сооружений в результате чего установлено:
1. На фронте производства работ от ___КМ ___ПК до ___КМ ___ПК (станции,
перегона) на расстоянии от (оси пути, конца шпал, заглубления от нижней подошвы
шпалы) проходят трассы следующих кабелей СЦБ, связи:
__________ марка ___________________емкость ____________________ назначение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
глубина залегания кабелей (от нижней подошвы шпалы) и расстояние от
(конца шпалы, оси пути) составляет: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. На месте работ отрыты шурфы на глубину _____________
расстояние ____________
Обнаружены кабели _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
кабели не обнаружены, находятся на расстоянии более 2-х метров от зоны работ
_____________________________________________________________________________
3. Кабельные переходы, трасса в зоне действия рабочих органов машин
вскрыты.
4. По трассам кабелей установлено _____________ сигнальных вешек и сданы
под охрану руководителю работ (при несовпадении количества вешек, их
переустановке работу останавливать до выяснения)
5. ШЧ - __________, РЦС - ___________. ЭЧ ______________ не несут
ответственности за наличие кабелей других организаций в зоне действия работ.
6. Запрещены работы без представителей:
ШЧ - _________ на следующих местах: ___КМ ___ПК - ___КМ. ___ПК,
РЦС - _________на следующих местах: ___КМ ___ПК - ___КМ. ___ПК,
ЭЧ - __________на следующих местах: ___КМ ___ПК - ___КМ. ___ПК.
7. Необходимо принять следующие меры по защите или переносу кабельных
трасс:
I. До начала земляных работ:
1. Выноска кабелей (длина, марка, емкость)___КМ ___ПК ___КМ ___ПК
2. Углубление кабелей (длина, марка, емкость) ___КМ ___ПК ___КМ ___ПК
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
II. При производстве земляных работ:
1. Ограничение заглубления рабочего органа машины от нижней подошвы шпалы
до м в местах ___КМ ___ПК ___КМ ___ПК
2. Ограничение по приближению рабочего органа машины к трассам кабелей от
конца шпалы __________ м в местах ___КМ ___ПК ___КМ ___ПК
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Акт составлен в 4-х экземплярах, руководителю работ вручен, копия
направлена в ШЧ - ________, РЦС - _________, ЭЧ _________ дирекцию
инфраструктуры - ___________________.
(Акт уполномочены подписывать руководители предприятий в должности не ниже
заместителей начальника).