I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Существует гипоталамическая и гипофизарная формы ЛГ < 5 МЕ/л, ФСГ < 3 МЕ/л, Е2 < 70 пмоль/л, концентрации других пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных уровней.
Больные характеризуются аменореей, чаще первичной (65 %), реже вторичной (35 %).
Отсутствие эстрогенного влияния на организм женщины вызывает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение, высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, полов ых губ, уменьшение размеров матки и яичников, отрицательная прогестероновая проба. У 10 % больных этой группы имеет место отсутствие или снижение обоняния – синдром Кальмана.
Дифференциальная диагностика преимущественно гипоталамического или гипофизарного уровня поражения проводится на основании анализа результата пробы с гонадолиберином.
Методы лечения бесплодия
Для гипофизарных форм – индукция овуляции гонадотропинами. Для гипоталамических форм – индукция овуляции гонадотропинами и аналогами гонадотропинрилизинг-гормона.
Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.
Различают функциональную гиперпролактинемию и обусловленную пролактиномой гипофиза.
Пролактин от 1000 до 20000 МЕ/л, концентрации гонадотропинов и э страдиола ниже или в пределах базальных уровней, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
Нарушение менструальной функции по типу вторичной аменореи – 60 %, олигоменореи – 30 %, недостаточности лютеиновой фазы – 10 %. У 30 % больных выявляется галакторея.
Фенотипически больные имеют правильное женское телосложение, развитые вторичные половые признаки.
Методы достижения беременности: При функциональной гиперпролактинемии и отсутствии показаний к хирургическому удалению пролактиномы гипофиза – препараты, снижающие уровень пролактина в плазме крови – бромкриптин, парлодел, норпролак. Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у 20–25 % больных с невысоким уровнем пролактина.
II группа. Гипоталамо – гипофизарная дисфункция
1. Концентрации пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных значений.
Наруше ние менструального цикла по типу вторичной аменореи, олигоменореи, регулярный менструальный цикл с недостаточностью функции желтого тела.
Фенотип нормальный женский.
Методы достижения беременности: Индукция овуляции кломифен-цитратом, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания.
III группа. Яичниковая недостаточность
ЛГ, ФСГ > 20 МЕ/л, Е2 – 80-120 пмоль/л, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
1. Синдром преждевременного истощения яичников и резистентных яичников. Женщины с аменореей (60 % – вторичная аменорея, 20 % – первичная), у 10 % олигоменорея. Фенотип женский, правильный.
2. Синдром постовариоэктомии, лучевого поражения яичников Характеристики те же. В начале за болевания наблюдаются приливы.
3. Дисгенезия гонад.
У 80 % больных имеет место первичная аменорея и генетические «стигмы» – низкий рост, короткая шея, высокое небо и др. При наличии в кариотипе Y-хромосомы показано удаление гонад.
Методы лечения: Перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне заместительной гормональной терапии. Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
IV группа. Дисфункция коры надпочечников
ЛГ 10–15 МЕ/л, ФСГ в пределах базальных значений, концентрации андрогенов (Т, 17-ОП, ДЭА-С) повышены. Больные могут иметь регулярный ритм менструаций, олигоменорею, вторичную аменорею. Тип телосложения женский, у большинства пациенток отмечается гирсутизм. Возможно наступление самостоятельных беременностей, которые, как правило, не развиваются на ранних сроках.
Диагноз устанавливается на основа нии пробы с адренокортикотропным гормоном.
Методы лечения: Глюкокортикоиды, стимуляция овуляции кломифен-цитратом, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
V группа. Гипотиреоз
1. Гипотиреоз – аменорея – галакторея – гиперпролактинемия (синдром Ван – Вик – Росс – Генес).
2. Гипотиреоз.
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, недостаточность функции желтого тела. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков гипотиреоза и результатов исследования функции щитовидной железы.
Методы достижения беременности: Терапия тиреоидными препаратами, при компенсации функции щитовидной железы стимуляция овуляции непрямыми или прямыми индукторами овуляции.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Отдельное рассмотрение СПКЯ обусловлено тем, что в основе формирования и развития синдрома могут лежать нарушения различных звеньев репродуктивной системы: центральных структур, яичников, надпочечников. СПКЯ является наиболее частой патологией эндокринного бесплодия у женщин (56,2 %).
Известно, что СПКЯ – мультифакторная патология, для которой характерны олиго / аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области. Ведущей является центральная теория патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется нарушениями образования трансмиттеров в гипоталамической области, изменением цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и, как следствие, количественными изменениями секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ.
СПКЯ гетерогенная группа нарушений с широкой клинической и биохимической вариабельностью, при которой хроническая ановуляция является следствием нарушен ия механизма обратной связи в гипоталамогипофизарной системе.
Диагностика СПКЯ
Диагноз СПКЯ можно поставить на основании совокупности клинико-лабораторных симптомов.
Клинические симптомы СПКЯ:
• Бесплодие – 100 % (первичное бесплодие 90 %).
• Ановуляция – 100 %.
• Олигоменорея с менархе – 86 %.
• Гирсутизм – 56 %.
• Ожирение – 54 %.
Гормональные признаки СПКЯ:
• Уровень прогестерона, характерный для ановуляции – 100 %.
• Индекс ЛГ/ФСГ > 2,5 – 80 %.
• Повышенный уровень тестостерона и свободного тестостерона – 60 %.
Ультразвуковые признаки СПКЯ:
• Множество кист в паренхиме яичников – 86 %.
• Яичниково-маточный индекс – 82 %.
• Уменьшение пе редне-заднего размера матки – 80 %.
• Двухстороннее увеличение объема яичников – 80 %.
Лапароскопические признаки СПКЯ:
• Гладкая утолщенная капсула – 92 %.
• Множество подкапсульных кист – 92 %.
• Выраженный сосудистый рисунок – 91 %.
• Двухстороннее увеличение яичников – 90 %.
• Отсутствие свободной перитонеальной жидкости – 86 %.
Морфологические признаки СПКЯ:
• Множество премордиальных и кистозно-атрезирую щихся фолликулов 86 %.
• Отсутствие желтого тела – 86 %.
• Утолщение белочной оболочки – 82 %.
Разделение СПКЯ на 3 группы – центрального, надпочечникового и яичникового генеза – имеет определенную условность вследствие отсутствия абсолютных критериев, присущих той или иной форме патологии, тем более, что при длитель ном течении заболевания развиваются вторичные изменения, что способствует сочетанию нарушений в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы.
Разделяя больных с СПКЯ на 3 группы можно использовать следующие критерии:
• СПКЯ центрального генеза: возраст менархе соответствует популяционной норме. Нарушения менструального цикла с менархе у 11,4 % женщин, остальные женщины нарушения менструального цикла связывали со стрессом – 44,6 %, снижением веса – 23 %, занятиями спортом – 10 %. Тип телосложения правильный женский, гирсутизм у 28 %, гиперандрогения у 21 %, повышение индекса ЛГ/ФСГ у 30 %, положительная реакция на нейромедиаторы (дифенин) у 39 %, утолщение капсулы при лапароскопии у 9,8 %.
• СПКЯ надпочечникового генеза: возраст менархе выше популяционной нормы, нарушение менструального цикла у 66 % женщин, у 34 % – сохраненный ритм менструаций, у 27 % были беременности. Тип телосложения андрогенный, гирсут изм у 65 %, гиперандрогения у 93 %, яичники увеличены у 32 %, проба с АКТГ положительная у всех больных.
• СПКЯ яичникового генеза: возраст менархе превышает популяционную норму, нарушения менструального цикла с менархе у всех больных, ожирение с характерным распределением подкожно-жировой клетчатки (62 %), гирсутизм (54 %), гиперлипидемия (23 %), нарушение толерантности к глюкозе (14,5 %), увеличение размеров яичников и утолщение их капсулы у всех больных.
Лечение бесплодия при СПКЯ
В контексте восстановления фертильности при СПКЯ сегодня существуют два реально действующих направления: это использование медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. Эффективность консервативных методов составляет около 50 %.
Вторым направлением являются оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных со СПКЯ (Штейн-Левенталь, 1935).
Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны для восстановления фертильности при СПКЯ. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро– и термо– аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т. д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками.
Обобщая накопленный литературный опыт и используя собственные данные, предлагается следующая тактика лечения бесплодия при СПКЯ.
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клинико – лабораторным контролем в течение 4–6 месяцев.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4–6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4–6 месяцев – восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла – назначение индукторов овуляции.