Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы. Больной в положении лежа на животе. Голова повернута в противоположную от пораженной мышцы сторону, рука приведена к туловищу. Одной рукой захватывают плечо больного на больной стороне, проводя руку через подмышечную область; второй рукой фиксируют грудную клетку больного, надавливая сверху на межлопаточную область. Во время изометрического напряжения (8—10 с) больной пытается опустить плечо вниз — каудально. Во время расслабления растягивают мышцу, смещая плечо больного вверх — краниально.
Постизометрическая релаксация мышц поясницы проводится в положении больного лежа на боку с согнутой в колене нижней конечностью. Сопротивление оказывается с помощью ноги врача, надавливающей на согнутое бедро больного, и рук, надавливающих на его плечо (рис. 96).
Мобилизация поясничного отдела в сгибании с постизометрической релаксацией. Больной лежит на спине, согнутые в коленных суставах ноги по возможности приводит ближе к груди. Затем врач оказывает сопротивление их сгибанию на протяжении 7— 10 с. После этого больной должен расслабиться и врач продолжает сгибать его нижние конечности, приводя их ближе к грудине, чем вызывает дальнейшее сгибание позвоночного столба. Повторить 3—4 раза. Расстояние между коленями и грудью больного каждый раз уменьшается (рис. 97).
Принципы мануальной терапии. До настоящего времени еще многие вопросы патогенеза заболеваний, связанные с нарушениями позвоночного столба, не решены. Поэтому даже опытные специалисты иногда ошибаются в выборе приемов мануального воздействия, что приводит к различным реакциям, замедляющим процесс выздоровления больного.
|
|
Кроме нозологического диагноза для успешного лечения большое значение имеют данные мануального обследования. Связь болей с тем или иным движением определяется вначале наблюдением за активными движениями. Затем проводится более точная локализация источника болевых ощущений и блокады ПДС с помощью исследования пассивных движений в том или ином отделе. После этого пальпаторным тестированием, т. е. давлением на остистые и поперечные отростки позвонков блокированного ПДС, определяют более тонкие характеристики боли: направление болезненного давления, степень болезненности, связь давления с иррадиацией боли и мышечным спазмом. Кинестезическим обследованием окружающих мышц определяется степень их изменений — локальное повышение тонуса — гипертонус, величина которого изменяется при давлении, относится к миотоническим изменениям. При хронических заболеваниях пальпируются плотные узлы, величина которых не изменяется при давлении — миогелозы, относящиеся к миодистрофическим изменениям.
Лечение обычно начинают с приемов, нормализующих тонус двигательного аппарата. Для этого с помощью рефлекторного массажа наиболее часто применяют вибрации и разминания, пытаются ликвидировать выявленные в мышцах изменения. Процедура продолжается обычно 2—4 мин, после чего проводят контроль, т. е. определяют ее влияние на активные движения больного и связь с клинической симптоматикой. Затем переходят к следующему этапу — воздействию непосредственно на ПДС. Для этого осторожными приемами устанавливают, какие именно движения или надавливания особенно болезненны, т. е. по возможности максимально точно устанавливают источник боли и усиливающие ее движения. Особенная осторожность необходима при обследовании и лечении больных с корешковыми синдромами. Первые движения в начале лечения следует проводить в направлении, противоположном движению, вызывающему боль. Например, если ротация налево более болезненна, чем ротация направо, то для мобилизации выбирается последнее направление. После процедуры повторно проверяют ротацию налево, если болезненность уменьшилась, то силу проведения приема можно увеличить и в некоторых случаях даже провести манипуляцию в ротации направо. К выбору того или иного приема подходят индивидуально, но преимущество, особенно в острых случаях, следует все же отдавать мобилизации как менее травматическому воздействию.
|
|
Основные приемы мануальной терапии связаны с ротацией, давлением и тракцией. Выбор одного из них основывается прежде всего на том, что его проведение должно способствовать «раскрыванию» дугоотростчатых суставов с увеличением диаметра межпозвонкового отверстия на стороне боли. Основным методом мануальной терапии для шейного и поясничного отделов является ротация, для грудного — давление.
Наибольшего внимания требуют манипуляции, выполняемые на шейном отделе, что связано с его легкой ранимостью. В этих случаях мануальной терапии должно предшествовать тщательное ознакомление с рентгенограммами; особое внимание следует обращать на ширину спинномозгового канала, наличие задних шипов и других изменений. При манипуляциях следует избегать движений, связанных с ретрофлексией и ротацией головы в сторону боли при воздействии на ПДС, так как они приводят к уменьшению диаметра межпозвонковых отверстий.
|
|
Ротация поясничного отдела оказывает незначительное влияние на размер межпозвонковых отверстий, однако начальные движения при мобилизации этого отдела целесообразно осуществлять посредством ротации таза в противоположную от боли сторону.
При двусторонних симптомах вначале следует использовать мобилизацию с помощью задне-переднего давления, при локализации боли только с одной стороны — задне-переднее давление на поперечный или суставный отросток на стороне боли. Можно использовать и поперечное давление на остистый отросток, направленное в сторону боли. Перечисленные приемы приводят к отдалению суставных поверхностей дугоотростчатых суставов и увеличивают диаметр межпозвонковых отверстий.
Приемы ручного вытяжения применяют в диагностических целях в качестве тракционного теста: если уменьшается боль, то их можно применять и как метод лечения. С лечебной целью ручную тракцию применяют для уменьшения боли при корешковых синдромах, цервикокраниалгии, в некоторых случаях для снижения АД.
При разработке тактики лечения используются данные мануального обследования всего позвоночного столба и особенно его ключевых зон — верхнешейного отдела, шейно-грудного, пояснично-грудного и пояснично-крестцового переходов. Цель лечения — не только ликвидация данного симптомокомплекса и вызывающих его патологических изменений, но и восстановление функции всего позвоночного столба, всех его ключевых зон, что является и профилактикой возможных последующих нарушений. В связи с этим в курс лечения должны включаться также и приемы, направленные на восстановление ключевых зон позвоночного столба. Таким образом, каждая процедура мануальной терапии состоит из приемов, направленных не только на восстановление функции суставов и мышц отдела, с которой связана данная клиническая симптоматика, но и на одну-две ключевые зоны позвоночного столба. Лечение прекращается после исчезновения жалоб и восстановления функции всех нарушенных ключевых зон.
Сочетание мануальной терапии с рефлекторным массажем. Одним из основных методов рефлекторного воздействия, повышающих эффективность мануальной терапии, является рефлекторно-сегментарный массаж. Тесная связь его с мануальной терапией объясняется взаимовлиянием нарушений двигательного и опорного аппарата. Изменения, возникающие в ПДС, приводят к нарушению регуляции тонуса мышц, значительно повышая их чувствительность к переохлаждению, на которое мышцы реагируют болезненным повышением тонуса. Следовательно, вертеброгенные нарушения часто проявляются в патологии мышц. С учетом тесной связи нарушения функции мышц и суставов процедура лечения должна включать приемы рефлекторного массажа, воздействующие на изменения в мышцах: разминание, вибрационный и вакуумный массаж и др. На рис. 98—103 показана методика выполнения наиболее часто используемых массажных приемов воздействия на паравертебральные, подлопаточные и тазовые мышцы.
В положении больного лежа на боку проводится:
1) массаж подлопаточных мышц (рис. 98)—тремя первыми пальцами одной руки, одновременно ладонью другой руки смещают плечо больного и выбирают положение, при котором лопатка максимально отходит от ребер;
2) массаж межреберных мышц (рис. 99) — согнутыми последними фалангами пальцев одной руки, вторую руку накладывают сверху на ладонь и пальцы правой для увеличения давления;
3) массаж мышц области таза (рис. 100)— положение рук такое же, как и при выполнении предыдущего приема, при выполнении стараются концами пальцев проработать и мышцы, лежащие на внутренней стороне тазовых костей.
В положении больного лежа на животе проводится: 1) массаж глубоких паравертебральных мышц, которые пальпируются непосредственно у остистых отростков. Для их обработки требуется приложить значительное давление. Поэтому руки не должны быть согнуты в локтевых суставах, чтобы давление исходило из плечевого пояса. Собственно воздействие осуществляется фалангами пальцев, согнутых в кулак (рис. 101, а), или большим пальцем, давление которого усиливается ладонью второй руки (рис. 101,б). Если масса больного значительна, то массаж выполняется локтем (рис.101,в). Давление необходимо усиливать постепенно, стараясь не вызывать у больного чрезмерно болезненных ощущений.
Для обработки поверхностных мышц спины, кроме общепринятых приемов массажа, используются также приемы протяжения мышц. Для его выполнения большими пальцами рук образуют мышечный валик, который затем медленно продвигают вдоль мышцы (рис. 102).
Этот прием оказывает на мышцы выраженное расслабляющее действие.
Второй прием (рис.103) основывается на растяжении длинных мышц спины, которое достигается за счет одновременного давления предплечий на тазовую кость и плечо больного и поперечным смещением длинной мышцы спины вверх захватом пальцами, что усиливает ее растяжение.
Очень часто функциональные блокады ПДС сопровождаются нарушением нервной, особенно вегетативной регуляции. Поэтому процедуры мануальной терапии необходимо сочетать с иглорефлексотерапией. При этом наряду с корпоральной и аурикулотерапией хороший эффект дает многоигольчатая иглотерапия, которая проводится с помощью специальных молоточков паравертебрально.
При болевых синдромах весьма эффективно сочетание мануальной терапии с электропунктурой и электроакупунктурой. Следует отметить, что данные электропунктурной диагностики (асимметрия проводимости тока в паравертебральных точках) могут оказать значительную помощь в контроле за эффективностью лечения.
Уменьшения гипертонуса паравертебральных мышц, который определяется предварительным кинестезическим обследованием в положении больного лежа на животе, можно достичь с помощью точечного прогревания участков локального напряжения. Прогревание осуществляется с помощью специального аппарата в положении больного сидя с согнутой спиной, чтобы мышцы спины находились в состоянии некоторого натяжения. Под воздействием прогрева амплитуда наклона значительно увеличивается.