2.1. Цели анализа безопасности
Анализ безопасности – это процесс теоретического или экспериментального определения значений показателей безопасности и рисков.
Значения показателей безопасности необходимы для:
- сертификации технических средств и транспортных услуг по показателям безопасности, т.е. для оценки соотношений нормативных и фактических значений показателей безопасности различных видов;
- для оценки фактических и прогнозируемых значений показателей безопасности на различных этапах жизненного цикла технических средств (разработка, производство, эксплуатация);
- для оценки достаточности мероприятий, направленных на обеспечения нормативных значений показателей безопасности;
- для минимизации ресурсов, направляемых на обеспечение нормативных значений показателей;
- для определения объемов ущербов Ni от ОДФ различных видов.
2.2. Схема процессов возникновения потерь и ущербов 
Процессы возникновения потерь и ущербов из-за переходов движения в опасные состояния начинаются с возникновения опасных дестабилизирующих факторов. Каждый ОДФ n -го вида 
характеризуется вероятностью 
. Схема процесса приведена на рис.2.1. ОДФ вида воздействует на ДП и обуславливает его переход в k-ое опасное состояние 
с условной вероятностью 
.
Рис.2.1. Процесс возникновения потерь и ущербов при переходах движения в опасное состояние
Переход ДП в ОС сопровождается возникновением поражающего фактора 
с условной вероятностью 
; поражающих факторов может быть несколько.
Поражающий фактор 
может воздействовать на пассажиров, население, персонал Ж.Д., грузы, объекты внешней среды и на саму транспортную систему и обусловливать потерю 
с условной вероятностью 
. Стоимостной эквивалент потерь называется ущербом 
, который характеризуется объемом в рублях.
|
|
2.3. Процедура анализа безопасности [1]
Процедура анализа безопасности включает следующие этапы:
- определение области анализа;
- идентификация опасных состояний движения поезда;
- идентификация (определение) ОДФ – ;
- частотный анализ ОДФ – определение частот возникновения ОДФ различных видов по типам, а именно, опасных отказов AС; опасных ошибок ПС и персонала;
- расчет показателей безопасности функционирования:
аппаратного средства системы с учетом всех опасных отказов, полагая их событиями несовместными, и всех опасных сочетаний неопасных отказов, полагая их совместными;
программного средства системы с учетом всех опасных ошибок, полагая их несовместными и опасных сочетаний неопасных ошибок, полагая их совместимыми;
человека, участвующего в реализации процесса движения поезда с учетом всех его опасных ошибок, полагая их несовместными, и опасных сочетаний неопасных ошибок, полагая их совместимыми.
- идентификация ОСД (опасное состояние движения) – 
, в которые может переходить движение поезда в результате воздействия ОДФ определенного вида;
- частотный анализ 
;
- расчет показателя безопасности движения поезда по определенному маршруту; расчет показателя риска перехода движения поезда в ОС по определенному маршруту;
- идентификация поражающих факторов 
при переходе движения поезда в опасные состояния определенного вида ;
- частотный анализ ; 
;
- идентификация видов потерь 
(технических средств пути, подвижного состава, систем управления и др.);
|
|
- частотный анализ потерь вида MS;
- частотный анализ ущерба определенного объема 
при переходе ДП в ОС при движении по определенному маршруту 
- расчет среднего значения ущерба 
от переходов ДП в ОС на определенном маршруте;
- документирование результатов анализа;
- проверка результатов анализа;
- надзор за ходом анализа.
Анализ может начинаться с частотного анализа ОСД .
2.4. Методика определения области анализа
Определение области анализа безопасности и рисков потерь включает:
1. описание проблем, в связи с решениями которых производится анализ;
2. формулирование задач анализа на основе описания указанных проблем;
3. описание анализируемого процесса движения и подсистем поездной или маневровой работы;
4. выбор метода анализа;
5. определение допущений и ограничений, в рамках которых будет проводиться анализ.
Описание анализируемой подсистемы должно содержать:
1. общее описание;
2. определение граничных условий ее функционирования;
3. оценку условий функционирования, определяемых внешней средой;
4. описание режимов работы подсистем, в том числе выходящих за пределы допустимых.
Определение области анализа должно сопровождаться глубоким изучением соответствующей подсистемы. Комплексы поездной и маневровой работы весьма сложны, и поэтому для их изучения и анализа следует привлекать специалистов различных областей. Должен осуществляться специальный системный анализ, чтобы гарантировать большую вероятность охвата процессов и явлений, влияющих на безопасность движения, но не очевидных для неспециалиста.
|
|
Область анализа безопасности движения и рисков потерь должна быть определена и документально оформлена в виде плана.
2.5. Идентификация опасных состояний ОТП и опасных дестабилизирующих факторов
Методы идентификации ОТП и ОДФ подразделяются на две группы: формализованные методы и метод сравнения. В данном курсе изучаются следующие формализованные методы: «Предварительный анализ опасностей (ПАО)», «Анализ видов и последствий отказов (АВПО)», «Исследование работоспособности и опасностей (ИРО)», «Функциональный анализ причин опасных состояний (ФАПОС) и метод сравнения». Целесообразность применения того или иного метода зависит от этапа исследования безопасности и вида исследуемого технологического процесса.
2.5.1. Предварительный анализ опасностей (ПАО)
Термин «опасность» согласно «Толковому словарю русского языка» С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой означает возможность чего-то очень плохого. Поэтому заголовок можно записать еще так: Предварительный анализ возможностей потерь и ущербов.
Метод ПАО рекомендуется применять на начальном этапе анализа безопасности, когда о технологическом процессе у исследователей еще недостаточно информации, в том числе отсутствует информация и о возможности возникновения поражающих факторов при реализации ТП. Для оценки этой возможности, т.е. возможности перехода ТП в опасное состояние, необходимо оценить наличие условий для этого, а именно:
- наличие источников поражающих факторов;
- наличие процессов, событий, способных привести к неуправляемому высвобождению поражающих факторов.
В различных технологических системах могут быть как различные источники поражающих факторов, так и процессы, отказы, приводящие к их высвобождению. Поэтому различные компании разрабатывают для себя списки как потенциальных источников поражающих факторов, так и ОДФ, приводящих к их высвобождению. И если в составе системы будут обнаружены один или несколько таких источников, то принимается решение, что ТП является ответственным (ОТП).
Например, к источникам поражающих факторов фирма «Боинг» отнесла вещества и устройства, содержащие энергию: топливо, аккумуляторные батареи, подвесные устройства и др. Кроме того, составлен список процессов, которые могут привести к неуправляемому высвобождению энергии этих источников: механические удары, коррозию, утечки и др.
Таким образом, при применении данного метода сначала идентифицируются те части системы, отказы которых могут привести к переходу ОТП в опасное состояние. На этом этапе анализа, кроме того применяется еще ряд решений, которые представлены в виде дерева решений на рис.2.2.
Рис. 2.2 Дерево решений для предварительного анализа потерь
На втором этапе анализа, проводится идентификация опасных отказов тех частей системы, которые содержат источники энергии и которые могут повлиять на ее неуправляемое высвобождение. При этом используются специальные ключевые выражения: больше, чем; ни один из; чем другие; так же, как; наоборот; меньше, чем установлено технической документацией. Они используются с целью упорядочения процесса идентификации, исключения пропуска ОДФ, интенсификации усилий исследователей.
Рассмотрим систему (рис.2.3), включающую в свой состав движущийся поезд и системы автоматической блокировки с рельсовыми цепями вдоль всего пути следования поезда. Поезд представляет собой сцепленные между собой вагоны и локомотив при этом локомотив и вагоны оборудованы устройствами тормозной системы.
Рис. 2.3 Технологическая система поезда с ТС, АБ с РЦ
Вопрос: является ли движения поезда ответственным технологическим процессом.
Для ответа нужно определить – содержится ли в этой системе хотя бы один источник энергии, которая при определенных условиях может самопроизвольно (без участия машиниста) выделяться?
Движущийся поезд, особенно быстро движущийся поезд, обладает огромным запасом кинетической энергии. Эта энергия при столкновении поезда с «препятствием» в виде другого поезда, разрушенного рельса и др., становиться поражающим фактором в виде механического воздействия огромной силы. Причиной возникновения поражающего фактора в виде механического воздействия являются опасные отказы тормозной системы или системы АБ. Именно они должны быть идентифицированы на втором этапе анализа с помощью ключевых слов.
2.5.2. Анализ видов и последствий отказов (АВПО)
АВПО является индуктивным методом анализа, основанным на использовании вопросов типа: «Что случится, если…?». В соответствии с этим методом систематически, на основе последовательного рассмотрения одного элемента за другим, анализируются все возможные виды отказов и состояния движения, возникающие в результате этих отказов. Если отказ приводит к переходу движения в опасное состояние, то он считается опасным.
Рассмотрим этот метод на примере определения опасных отказов рельсовой цепи постоянного тока (рис.2.4), изобретенной английским инженером Вильямом Робинзоном в 1872 г. Если в пределах рельсовой линии нет поезда и нет разрушенного рельса, то фронтовые контакты реле ПР замкнуты и вследствие этого сигнальные цепи (СЦ) включают на светофоре лампу зеленого огня (3). Если же в пределах рельсовой линии появится поезд или разрушенный рельс, то фронтовые контакты ПР разомкнутся и СЦ включат на светофоре лампу красного огня.
Рис.2.4. Рельсовая цепь постоянного тока
Таблица 2.1 Отказы элементов рельсовой цепи
| № п/п | Эле-мент | Вид отказа | Возможные последствия отказа | Опас-ность отказа | Причина отказа | Вероятность отказа q | Возможные действия по снижению вероятности отказа |
| Е | Обрыв цепи подключения | Задержка поезда | Неопасный | ||||
| Е | К.З. | Задержка поезда | Неопасный | ||||
| Обрыв соед.проводников | Задержка поезда | Неопасный | недостаточная надежность | 
| Улучшение конструкции | |
|
| Пробой | сход поезда, столкновение поездов | Опас-ный | недостат ки используемого матери-ала | 
| Использование более устойчивого к пробою материала | |
| ПР | Магнитное залипание якоря | Сход поезда, столкновение поездов | опас-ный | Недостатки магнито-провода | 
| Применение антимагнитных штифтов | |
| ПР | Сваривание контактов | сход поезда,столкновение поездов | опас-ный | Ошибка при выборе материа-ла | 
| Использование контактов из серебра и смеси уже с серебром, разнородный металл |
В таблице №2.1 приведены результаты оценки опасности отдельных отказов рельсовой цепи. Оценка опасности отказа происходит на основе результатов оценки возможности перехода движения поезда в опасное состояние при воздействии на него этого отказа. Переход движения поезда в ОС возможен, если при наличии в пределах рельсовой линии поезда или разрушенного рельса фронтовые контакты реле ПР будут замкнуты и на светофоре будет включена лампа зеленого огня. Действительно, если в пределах рельсовой линии находится поезд, то рельсовые нити должны быть закорочены колесными парами поезда и в обмотке реле ПР ток должен отсутствовать (меньше порога срабатывания реле) и фронтовые контакты должны быть разомкнуты, а на светофоре гореть лампа красного огня. Если вместо красного огня будет в этом случае гореть зеленый огонь, то поезд может проследовать на рельсовую линию, занятую другим поездом, и может произойти столкновение поездов. Если же в пределах рельсовой линии имеется разрушенный рельс, то в обмотке ПР также должен отсутствовать ток и его фронтовые контакты должны быть разомкнуты. В противном случае поезд проследует на участок с разрушенным рельсом, вследствие чего произойдет сход его подвижного состава с рельсового пути.
Данным методом можно воспользоваться и при идентификации отказов отдельных функциональных узлов сложных систем. Однако в любом случае нужно оценивать степень опасности отказа по степени его влияния на возможность перехода движения в опасное состояние.
Задача идентификации опасных отказов усложняется, если необходимо оценивать опасность сочетаний нескольких неопасных отказов.
2.5.3. Метод исследования работоспособности и опасностей (ИРО)
Этот метод представляет собой разновидность метода АВПО. Он был разработан первоначально для анализа безопасности химической промышленности. Анализ безопасности данным методом предполагает выполнение следующих этапов:
1. определение области анализа;
2. формирование группы экспертов для проведения анализа;
3. сбор необходимой документации – рабочих чертежей, монтажных чертежей, правил эксплуатации и обслуживания и др.;
4. описание с помощью ключевых слов возможных изменений параметров элементов технических средств (нет или не; больше; меньше; так же, как; и др.);
5. выявление и документирование тех изменений параметров, которые могут вызвать переход движения в опасное состояние.
Группа экспертов должна включать разработчиков технических средств, проектировщиков, эксплуатационников, обладающих достаточной квалификацией для оценки возможных последствий при отклонении параметров от номинальных значений. Группа экспертов должна детально 1) исследовать принципиальные схемы и конструкцию системы, в том числе с использованием математических моделей, 2) принимать групповые решения относительно опасности тех или иных изменений параметров. Если в результате работы экспертов будет обнаружено опасное изменение параметра какого-либо элемента системы и потребуется произвести корректировку технического проекта, то после нее система должна быть повторно исследована с целью идентификации опасных отказов.
Ключевые слова, как и в других методах, предназначены для стимулирования усилий экспертов к поиску опасных отказов и способствуют выработке групповых решений. К ним относятся такие слова: нет или не (не достигается ни одна часть планируемого результата – нет в обмотке ПР тока необходимого уровня); больше (количественное увеличение – увеличение тока в обмотке реле ПР при наличии поезда выше порога срабатывания реле); меньше (количественное уменьшение); так же, как и др.
По результатам исследования составляется рабочий лист с графами:
- ключевое слово;
- отклонение в значении параметра какого-либо элемента;
- возможные причины;
- последствия;
- требуемые действия.
2.5.4. Метод функционального анализа причин опасных состояний (ФАПОС).
Метод разработан нами специально для идентификации опасных отказов систем управления движением поездов. Системы в процессе управления движением поездов выполнит различные функции, которые подразделяются на две группы: к первой относятся те, выполнение которых обеспечивает движение транспортного средства с установленной скоростью в заданном направлении с минимальными затратами, то есть их выполнение обеспечивает эффективность перевозочного процесса; ко второй относятся функции, выполнение которых предотвращает переходы движения поезда в опасные состояния, то есть обеспечивают безопасность движения. Например, тяговый двигатель локомотива выполняет функцию приведения транспортного средства в движение, а его тормозная система - функцию снижения скорости для запланированной остановки поезда или по соображениям безопасности движения.
При частичном или полном невыполнении функций первой группы снижается эффективность перевозочного процесса, а при частичном или полном невыполнении функций второй группы соответственно нарушаются условия безопасного движения.
Невыполнение функций первой группы происходит из-за неопасных отказов технических средств и из-за неопасных ошибок персонала, а невыполнение функций второй группы - в результате опасных отказов технических средств и опасных ошибок персонала. Поэтому для повышения эффективности процесса идентификации опасных дестабилизирующих факторов, т.е. с целью снижения вероятности их пропуска в соответствии с методом ФАПОС:
- сначала идентифицируют все функции, выполнение которых необходимо для обеспечения безопасности движения, а затем
- идентифицируют опасные дестабилизирующие факторы, в результате действия которых полностью или частично не выполняются эти функции.
Эффективности метода ФАПОС способствует использование ответов на вопросы типа «Что произойдет, если не будет выполнена функция…».
Для эффективного применения метода ФАПОС необходимо выполнить ряд условий:
- полное описание системы управления движением поезда на функциональном уровне;
- систематическое рассмотрение механизма влияния точности выполнения различных функций на переходы движения в опасное состояние;
- принятие обоснованных решений относительно степени влияния точности выполнения функций на безопасность движения.
2.5.5. Метод сравнения
Идентификация опасных дестабилизирующих факторов методом сравнения предполагает выполнение следующих этапов:
- определение системы - аналога, близкой, во-первых, по своим характеристикам к анализируемой и, во-вторых, опасные дестабилизирующие факторы которой известны;
- оценивание достоверности данных об опасных дестабилизирующих факторах системы-аналога;
- определение, во-первых, различий в параметрах и характеристиках анализируемой системы и системы-аналога, во-вторых, оценивание их влияния на набор опасных дестабилизирующих факторов;
- определение различий в условиях эксплуатации системы;
- определение набора опасных дестабилизирующих факторов анализируемой системы.
Определение аналога исследуемой системы в значительной степени облегчается тем, что железнодорожные транспортные системы изменяются во времени относительно медленно, и только в отдельные периоды их эволюционного развития наблюдаются скачкообразные изменения характеристик отдельных технических средств. К таким периодам относятся, например, пятидесятые годы, когда на железных дорогах России начало внедряться электрическая тяга, и девяностые годы, когда начался перевод систем управления движением поездов на микроэлектронную элементную базу.
Достоверность данных о дестабилизирующих факторах системы-аналога зависит, во-первых, от методики, которая использовалась для получения этих данных, во-вторых, от независимости лиц, участвовавших в расследованиях причин крушении и аварий, в-третьих, влияния сторон, заинтересованных в результатах расследований.
Определение различий между системой-аналогом и исследуемой должно касаться:
- параметров технических средств;
- способов использования (эксплуатации) технических средств;
- характеристик персонала;
- характеристик внешней среды, в которой реализуется процесс движения поездов;
- степени опасности перевозимого груза.
Только с учетом поправок на них набор опасных дестабилизирующих факторов системы-аналога может быть использован в качестве набора опасных дестабилизирующих факторов исследуемой системы.
Недостатком метода сравнения является то, что он не позволяет идентифицировать те опасные дестабилизирующие факторы, которые еще не вызвали крушений, аварий и поэтому не были зафиксированы за рассматриваемый период времени.
2.6. Опасные отказы технических средств железных дорог
В данном разделе рассматриваются опасные отказы технических средств железных дорог, которые были идентифицированы в результате анализа причин реальных переходов движения поездов в опасные состояния.
2.6.1. Опасные отказы систем управления движением поездов (СУДП)
К СУДП относиться система АБ, АЛС, ЭЦ, ДЦ (расшифровывать и перечислять функции).
Все опасные отказы СУДП подразделяются на две группы:
1. непосредственно влияющие на безопасность движения
2. косвенно влияющие на безопасность движения.
Отказы второй группы отличаются тем, что уменьшают объем информации, поступающей по каналам СУДП к операторам. К операторам относятся машинисты поездов, дежурные по станциям, поездные диспетчеры, которые управляют движением поездов в реальном масштабе времени. Отсутствие необходимого объема достоверной информации о поездной ситуации на участке и о состоянии технических средств приводит к тому, что операторы вынуждены принимать решения по управлению движением в условиях неопределенности, что сопряжено с увеличением вероятности их опасных ошибок при принятии решений по управлению движением.
Число опасных отказов СУДП, которые привели к ОС движения поезда с тяжелыми последствиями (крушения, аварии) в 1990 году было 5: отказ ЭЦ; отказ АЛС, в результате которого появился ложный разрешающий сигнал на локомотивном светофоре; два отказа РЦ, в результате которых появились ложные сигналы о ее свободности; отказ устройств управления маневровым светофором; с 1991 по 1994 один отказ ЭЦ всего опасного отказа, который был обусловлен существенными изменениями условий эксплуатации СУДП. А именно, из-за интенсивного таяния снега и продолжительного дождя на одной из станций произошло затопление 500 м. пути, 9 стрелочных переводов и других напольных устройств СУДП. В результате понижения сопротивления изоляции жил кабеля нарушились условия перевода стрелок. Так, у одной из стрелок имели место:
- неполное прилегание остряков к рамным рельсам;
- отсутствие механического замыкания электроприводом остряков стрелочного перевода;
- в то же время в результате подпитки реле, контролирующего положения стрелки, на пульте у дежурного по станции появилась информация о нормальном состоянии стрелки. В соответствии с этой информацией дежурный разрешил движение поезда по маршруту, включающего данную стрелку. В результате произошел сход нескольких вагонов поезда.
Таким образом, имели место три отказа.
К отказам, влияющим на безопасность движения поездов, следует отнести отказы, приводящие к появлению красного огня светофора непосредственно перед поездом, вследствие чего имеют место проезды поездом светофора с красным огнем и включение экстренного торможения. Вследствие этого могут иметь место выдавливания вагонов, если экстренное торможение происходит в кривой. В 2006 г имели место 64 случая перекрытия показания светофора с его проездом поездом.
Примером косвенного влияния отказов СУДП на безопасность движения является случай потери контакта на шине питания, в результате чего потеряли контроль положения 11 стрелок на станции. Вследствие таких условий управления движением дежурная по станции допустила опасную ошибку, которая привела к переводу стрелки под движущимся поездом и, как следствие, к сходу его подвижного состава с рельсового пути.
Число случаев нарушений нормальной работы СУДП из-за отказов из технических средств с менее тяжелыми последствиями существенно больше. Так, в 2005 г. было 80 таких случае, а наибольшее их количество имело место в 1995 г. - 380 случаев. СЦБ – за 2012 год – 7354 случая.
Отказы распределены между техническими средствами СУДП следующим образом (на примере 2005 г.):
- отказы рельсовых линий с ИС - 35% (стыковые соединители, изолирующие стыки, дроссельные перемычки, ДТ и др.)
- отказы аппаратуры передающих и приемных концов рельсовых цепей -21,3% (путевые фильтры, путевые резисторы, КПТШ, реле НМШ);
- отказы монтажа - 10%;
- отказы кабельных линий -6,2%;
- отказы стрелочных электроприводов – 6,2%;
- отказы источников питания – 3,8%;
- отказы предохранителей – 3,8%;
- отказы штепсельных разъёмов -2,5%;
- другие.
Таким образом, наибольшее число отказов приходится на отказы рельсовых цепей: 35+21,3=56,3%. Основной их причиной является неудовлетворительное техническое обслуживание элементов рельсовых цепей.
2.6.2. Опасные отказы рельсового пути
Одним из самых распространенных опасных отказов рельсового пути является излом рельса под движущимся поездом. В 1990 г. имело место 802 излома рельсов под движущимися поездами, 15 из них привели к крушениям и авариям, т.е. к переходам поездов в опасные состояния с наиболее тяжелыми последствиями.
Существует множество причин изломов рельсов, к примеру, вследствие
буксования или юза, прохода колес с большими ползунами или выбоинами
колес.
Опасные отказы стрелочных переводов: отставание остряка от рамного рельса и подвижного сердечника крестовины от усовика на сверхнормативное расстояние; выкрашивание остряка или подвижного сердечника.
Большое число крушений и аварий происходит в результате того, что из-за постепенных отказов нарушаются нормативные значения параметров рельсовой колеи по ширине, по уровню и в плане. При этом наибольшее число крушений и аварий происходит вследствие уширений рельсовой колеи. Они вызываются отжатием рельсовой нити при движении поезда
- из-за гнилости шпал и ослабления крепления рельсов;
- напрессовкой снега под подошвой рельсов, а также;
- ослабление крепления стыков и другими причинами.
Частым видом недопустимых изменений параметров рельсовой колеи в плане является выброс путевой решетки. Он происходит в результате угона рельсов и рельсовых плетей колесами поезда из-за
- их недостаточного закрепления;
- ослабления балластной призмы. Выброс рельсовых плетей бесстыкового пути происходят при нарушениях технологии их ремонта и содержания, когда не обеспечивается снятие температурных напряжений по всей длине плети.
2.6.3. Опасные отказы подвижного состава
К опасным отказам подвижного состава относятся:
- отказы тележки, в том числе, излом шейки колесной пары, излом ости колесной пары, излом колеса, сдвиг колеса по оси, излом боковины тележки, излом надрессорной балки, заклинивание колесной пары;
- отказы приводящие к падению деталей вагона на путь и др.
Одним из самых распространенных видов опасных отказов является излом шейки колесной пары.
Другим распространенным опасным отказом колесной пары является излом колеса, а именно, излом диска колеса или его ребоды. К примеру, в 1994 г. произошло 8 изломов колес вагонов, два из которых привели к крушениям.
К опасным отказам колесных пар относятся сдвиги колес по оси. Они происходят из-за плохой механической обработки сопрягаемых поверхностей, а также из-за недостаточного натяга при запрессовке.
Разновидностью опасных отказов вагонов являются также отказы, вызывающие падение их деталей на путь. К таким деталям относятся, например, двери вагонов, элементы автосцепки, буферных узлов и др. в результате столкновения с ними поездов, с которых они упали, или с другими поездами, в результате чего происходят крушения и аварии.
2.7. Опасные ошибки персонала железных дорог
2.7.1 Опасные ошибки персонала службы Ш
Основными ошибками персонала службы Ш являются ошибки при исполнении технологий
• ремонта технических средств СУДПи их
• эксплуатации, приводящие к их нарушению.
Основными причина опасных ошибок персонала являются:
• недостаточная технологическая дисциплина персонала;
• недостаточный профессиональный уровень.
В 1994 г. на станции Ферма Пермского отделения Свердловской железной дороги дежурным по станции произведен перевод стрелки под пассажирским поездом № 140, вследствие чего произошел сход двух вагонов. Расследованием установлено, что на этой станции с 8 ч периодически кратковременно появлялась ложная занятость смежных стрелочных секций 29СП и 37/41 СП из-за сгона изолирующего стыка.
1. Дежурная по станции в нарушение Инструкции по движению поездов не сделала записи о неисправности устройств в журнале и не прекратила пользоваться неисправным устройством.
2. Бригадир пути не обеспечил устойчивой работы рельсовой цепи путем разгонки изолирующего стыка, что привело к повторному сгону стыка и ложной занятости стрелочной секции.
3. Электромеханик, зная о причинах занятости стрелочных секций, по просьбе дежурной по станции и в нарушение Инструкции ЦШ-4397 установил перемычки на путевые реле, чем исключил контроль занятости подвижным составом стрелочных участков и создал возможность открытия выходного светофора. Во время приема поезда №140 дежурная по станции стала устанавливать маршрут для приема грузового поезда и нажала на кнопку сигнала 41, забыв, что при наличии перемычки на путевом реле 29 СП это приведет к переводу стрелки 27/29 под поездом №140. именно это и произошло, что вызвало сход двух вагонов.
В 2004 году имели место 31820 нарушений работы СУДП с учетом всех причин.
2.7.2 Опасные ошибки локомотивных бригад
Ниже приведены данные об ошибочных действиях локомотивных бригад, которые привели к крушениям и авариям поездов. К ним относятся опасные ошибки, при управлении тормозам, приводящие к
- проезду светофора с красным огнем;
- к столкновению поездов между собой и с подвижным составом;
- выдавливание вагонов.
Кроме того, ошибки приводят к движению неуправляемого поезда в обратном направлении.
Исследованиями установлено, что машинисты магистральных поездов должны обладать определенными психологическими качествами: готовностью к экстренному действию, монотонно-устойчивостью, скоростью реакции, определенной скоростью переключения внимания, эмоциональной устойчивостью. Отсутствие этих качеств является одной из основных причин грубых нарушений локомотивными бригадами безопасности движения. Безаварийность в поездной работе почти на 50% определяется психологической пригодностью локомотивных бригад.
В 1990 г. всего имели место,129, проездов, запрещающих сигналов, из которых 16 привели к крушениям и авариям поездов. Причинами этих ошибок явились
- недостаточно внимательное наблюдение за напольными сигналами, т.е. рассеяние внимания (59%);
- сон локомотивных бригад во время движения поезда (14%);
- недостаточная профессиональная подготовка в управлении тормозами при приближении к напольному сигналу с запрещающим движение показанием (15%);
- низкая трудовая дисциплина, выражающаяся в оставлении локомотивной бригадой поезда на остановке и приводящая к его самопроизвольному уходу (4%);
- нетрезвое состояние или резкое ухудшение здоровья (2%).
2.7.3. Опасные ошибки дежурных по станциям
К опасным ошибкам дежурных по станциям относятся:
- перевод стрелки под движущимся поездом;
- отправление поезда на занятый перегон;
- прием поезда по неготовому маршруту;
- пропуск пассажирского поезда по пути, находящемуся в неудовлетворительном состоянии;
2.7.4. Опасные ошибки персонала станций службы Д
Основными ошибками персонала станций, приводящие к самопроизвольному уходу подвижного состава являются ошибки технического персонала при закреплении вагонов на путях станций:
- недостаточное закрепление вагонов, в том числе ошибки при укладе тормозных башмаков под порожние вагоны (33%);
- полное отсутствие средств закрепления вагонов (5%);
- изъятие тормозных башмаков до прицепки локомотива, в том числе посторонними лицами (5%).
2.7.5. Опасные ошибки персонала службы П
К ним относятся
- неограждение места путевых работ;
- нарушение технологий ремонта пути.
Причинами их являются
- недостаточная технологическая дисциплина;
- недостаточный профессиональный уровень.
Так, в 1990 г. имело место крушение поезда «Аврора» из-за выброса бесстыкового пути, который произошел в результате нарушения правил содержания и ремонта бесстыкового пути.
2.7.6. Опасные ошибки персонала вагонных депо
К ним относятся
- нарушение технологий монтажа колесных пар;
- нарушение технологий обслуживания буксовых узлов;
- отправление в рейс поездов с перекрытыми концевыми кранами и
разъединенными тормозными рукавами.
2.7.7. Опасные ошибки технического персонала службы М (служба грузовой и коммерческой работы)
К ним относятся
- перезагрузка вагонов;
- неправильное закрепление груза, приводящее к его развалу в пути;
- неправильное размещение груза (отсутствие его центровки);
- недовыгруз вагона и смещение центра тяжести оставшегося груза, приводящее к сходу его во время движения.
2.8. Причины крушений, аварий и сходов подвижного состава в пассажирских поездах за 1999-2002 годы и их удельные веса:
1. Опасные ошибки персонала 87,9%
1.1. хозяйства П при техническом обслуживании и ремонте - 42,4%;
1.2. хозяйства В при техническом обслуживании и ремонтах - 7,6%;
1.3. хозяйства Т при техническом обслуживании и ремонтах - 6,1%;
1.4. хозяйства Ш при техническом обслуживании и ремонтах - 3,0%;
1.5. хозяйства М при погрузочно-разгрузочных работах - 1,5%;
1.6. локомотивных бригад (хозяйство Т) - 18,2%;
1.7. дежурных по станциям и поездных диспетчеров (хозяйство Д) -9.1%.
2. Производственные дефекты колесных пар вагонов и редукторов - 7,6%;
3. Умышленное повреждение пути - 7,6%.
2.8.1. Опасные состояния движения поездов