Лечение бронхиальной астмы.

Лекция №12.

Тема: Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся развитием хронического аллергического воспаления и гиперреактивности бронхов, с повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

В мире от бронхиальной астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от числа жителей планеты. Однако данные о распространенности астмы колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наслед­ственной предрасположенности, курения, уровня потребления ле­карств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки астмы.

Этиология. Все этиологические факторы, приводящие к возникновению бронхиальной астмы, распределяются на 5 групп:

1) неинфекци­онные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных);

2) инфекционные ал­лергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие);

3) профес­сиональные вредности;

4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы;

5) нервно-пси­хические воздействия (стресс).

В происхождении астмы большое зна­чение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству.

 

Патогенез. На фоне воспалительного процесса под влиянием этиологического фактора (аллерген, физическое усилие, нервно-психическое воздействие, аспирин) у больных возникает спазм и отек дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к раздражителю. В дальнейшем этот фактор приобретает роль триггера (провокатора) присту­па. Если проводится адекватное лечение, воспаление может уменьшаться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной.

Классификация.

Клинические формы:

1. Астма с преобладанием аллергического компонента.

2. Неаллергическая астма.

3. Смешанная астма.

4. Астматический статус.

Варианты течения по степени тяжести:

Легкое интермиттирующее течение: симптомы астмы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы 2 раза в месяц и реже.

Легкое персистирующее течение: симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю.

Среднетяжелая астма: ежедневные симптомы астмы, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

Тяжелая астма: ежедневные симптомы астмы многократно в течение дня, частые ночные симптомы, ограничение физической активности.

 

Фазы болезни: обострение и ремиссия (межприступный период).

Клиника.

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:

Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который чаще всего проявляется приступом удушья, но может проявляться только эпизодом свистящего дыхания или толь­ко приступообразного кашля с отхождением густой, вязкой мокроты, особенно в ночное время или только чувством стеснения в груди.

Приступ удушья характеризуется:

вы­нужденным положением тела — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистя­щими хрипами (т.е. хрипы слышны на расстоянии), цианозом, повышенным потоотделением; выраженной одышкой экспираторного характера, кашлем с трудноотделяемой густой, вязкой, стекловидной мокротой.

Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода:

1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.);

2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание),

3) обратного развития.

Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками.

Частыми причинами возникновения астматическо­го статуса является избыточное потребление снотворных, успокаива­ющих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (салицилаты, анальгин, антибиотики и др.), избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки). Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой.

При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитическо­го средства или ингаляцию бронхолитика вместо улучшения состояния уду­шье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышает­ся АД. Это соответствует I стадии астматического статуса.

При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться. Дыхание становится ча­стым, поверхностным, в легких количество сухих хрипов уменьшает­ся вплоть до их исчезновения («немое легкое»), что свидетельствует о II стадии астматического статуса.

Если лечение проводится неадекват­но, то больной теряет сознание и впадает в кому. Наступает III ста­дия астматического статуса.

Осложнения бронхиальной астмы: острая и хроническая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточ­ность, легочное сердце, эмфизема легких, ателектаз, пневмо­торакс, во время приступа потенциальная проблема пациента – астматический статус.

Диагностика. Диагностика бронхиальной астмы в основном проводится на основании оценки симптомов, физикальных данных и оценки функции легких.

При физикальном исследовании в легких выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы.

Оценка функции легких включает: определение объема и скорости форсированного выдоха (с помощью спирографии, пневмотахиметрии), пиковой объемной скорости выдоха (с помощью пикфлоуметрии). Проводятся тесты с бронходилататорами, позволяющие определить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Они также необходимы для подбора лекарственных средств и оценки эффективности проводимого лечения.

В общем анализе крови умеренно повышена СОЭ, эозинофилия.

При общем анализе мокроты выявляется большое количество эозинофилов, иногда спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме используют тесты на чувствительность к аллергенам, в частности скарификационные. Показанием для проведения кожных тестов является не­обходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указы­вающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы. Аллергологическое тестирование проводится только в период клинической ре­миссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, при лечении гормональными и антиаллер­гическими лекарственными средствами (они искажают (снижают) кожную чувствительность).

Рентгенологически при бронхиальной астме выявляются признаки эмфиземы легких (повышенной воздушности легочной ткани).

Лечение бронхиальной астмы.

Р ежим назначается свободный, диета Б (базовый рацион), по прежней инструкции стол № 15, гипоаллергизирующая (увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе).

Обяза­тельно проводится немедикаментозное лечение. Оно включает: 1) гипоаллергизирующую диету; 2) санацию очагов инфекции в лор-органах; 3) кон­троль над триггерами (гипоаллергенный быт); 4) дыхательную гимнастику; массаж грудной клетки; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию, иглорефлексотерапию, психотерапию; 8)применяется иммунотерапия аллергенами, она эффективна при небольшом количестве причинно-значимых аллергенов (1-3).

Медикаментозное лечение. Стратегия лечения бронхиальной астмы предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести заболевания – 4 ступени терапии соответственно 4 степеням тяжести.

Для лечения астмы применяют две основные группы лекарств.

1. препараты, облегчающие симптомы астмы (бронхолитические средства).

Это могут быть бронхолитики короткого действия – они назначаются лечащим врачом для снятия приступа:

1) ингаляционные бета-2-агонисты короткогодействия (сальбутамол, беротек и др.),

2) М-холиноблокаторы (аэрозоль ипратропиум бромид (атровент) и др.), назначаются в случаях непереносимости бета-2-агонистов или при наличии побочных эффектов при их применении;

3) теофиллины короткого действия (эуфиллин внутрь и парентерально и другие препараты) - назначаются в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолинергических препаратов или в случае побочных эффектов при их применении.

Для снятия приступа любой тяжести оптимально использовать бета-2-агонисты короткого действия.

К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленно­го) действия относятся:

1) ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия — сальметерол в дозированном аэрозоле,

2) оральные теофиллины длительного действия — теодур, теопек в таблетках.

Их действие начинается спустя длительное время (2—3 ч) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя.

2. Вторая группа лекарственных препаратов в настоящее время составляет основу лечения бронхиальной астмы (базисная терапия). Это противовоспалитель­ные средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочета­нии с препаратами первого вида помогают предупреждать появление приступов астмы. К таким препаратам относятся:

1) нестероидные противовос­палительные средства несистемногодействия: интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; недокромил-натрий (тайлед) в ингаля­циях.

2) ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклометазон),

3) системные глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон), они назначаются для лечения тяжелой астмы.

Начинается прием глюкокортикостероидов с ингаляционной формы, при отсутствии эффекта переходят на прием системных кортикостероидов. Длительный прием системных глюкокортикостероидов вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, сахарный диабет, катаракта, ожирение, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциаль­ные проблемы пациентов.

Для контроля течения бронхиальной астмы и оценки эффективности проводимого лечения применяется пикфлоуметрия, которая может проводиться пациентом на дому самостоятельно. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметка зон значений пикового потока про­водится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствую­щих цветов напротив принятого значения.

Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

Красная зона обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью.

Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача.