Волгоградская Медицинская Академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
В помощь начинающему врачу.
Методика обследования больного.
Схема оформления истории болезни.
Год.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Фамилия, имя, отчество
Возраст больного.
Национальность.
Дата поступления.
Профессия, должность.
Место работы.
Домашний адрес.
Наименование лечебного учреждения.
Кем направлен больной.
Диагноз направительный.
Диагноз клинический направительный.
Диагноз клинический окончательный (заключительный).
___________________ основное заболевание.
___________________ осложнения.
___________________ сопутствующие заболевания.
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО:
При расспросе больного необходимо помнить об основных деонтологических заповедях. Недопустим торопливый поверхностный беглый “экскурс” по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, вместе с тем он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса всегда должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения: “Расспрос активный ” – с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы – ответы больного: Разговор идет в форме активного диалога.
При ажитированном поведении больного, при эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно, с безуспешным лечением, полезно вести “пассивный расспрос”; больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.
Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование с помощью ЭВМ).
Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: “Что у Вас болит?”, ”На что жалуетесь?”. Лучше начать с вопроса: ”Что вас беспокоит в настоящее время?”, ”Что Вас заставило обратиться к врачу?”. Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от общей культуры больного, характера его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.
Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные. Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие особое состояние больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системе органов. И главные и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность.
Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.
Система дыхания:
Уточняется наличие или отсутствие следующих признаков.
Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный – с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).
Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.
Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.
Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, “мелькание мушек”, обмороки, чем провоцируются.
Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.
Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.
Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.
Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение “ползания мурашек”, онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение подчерка.
Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, они либо входят в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.
Сердечно-сосудистая система:
Уточняется наличие или отсутствие следующих жалоб.
Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном – сидя, в горизонтальном – на левом или правом боку, на спине).
Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, наркотин, проходит без лекарств), частота болевых приступов.
Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется, (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).
Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.
Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца.
Система пищеварения:
Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).
Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).
Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.
Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.
Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, “тухлым яйцом”). Связь с приемом пищи и ее видами.
Икота: после еды, независимо от еды.
Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содофания).
Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.
Рвота: натощак или после приема пищи – сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс – съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа “кофейной гущи”), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.
Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.
Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, “голодные” боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).
Система мочеотделения:
Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.
Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.
Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, «мясных помоев»), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).
Нервная система:
При выяснении жалоб важно обратить внимание на самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.
Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.
Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.
Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, “мелькание мушек”, обмороки, чем провоцируются.
Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.
Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.
Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.
Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение “ползания мурашек”, онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.
Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, они либо входят в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.
Эндокринная система:
Уточняется наличие или отсутствие следующих признаков.
У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика (см. выше описанный раздел); жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерна для гипертиреоза, напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменение походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменение основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием – характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям – является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.
Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса, Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению при болезни Штейна-Левенталя.
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Редкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипертермия – при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАЕНИЯ (Anamnesis morbi):
При собирании анамнеза заболевания вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления, при каких обстоятельствах оно возникло. При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя и отдают себе отчет, что это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, то есть, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагается в хронологическом порядке.
Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований, хотя нередко он знает это весьма приблизительно (“нашли изменения на ЭКГ”, “был плохой анализ крови” и т.д.).
Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть “доведена” до начала курации, независимо от срока поступления в стационар.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae):
Это медицинская биография больного c момента рождения да поступления в больницу. В начале необходимо собрать сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья, возрасте ко времени рождения больного, продолжительности жизни родителей, причинах их смерти, перенесенных ими заболеваниях; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Затем целесообразно вести расспрос по основным периодам жизни.
Младенчество:
Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.
Детство:
Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.
Школьные годы:
В каком возрасте начал учиться, способности, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.
Пубертатный период:
Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл.
Юность:
Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил.
В зрелом возрасте:
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- семейный анамнез: наличие жены /мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь – у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно гинекологом; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин – наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака).
- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие удобств, гигиеническая характеристика.
- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами.
- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия, у мужчин – служба в армии.
- привычные интоксикации: употребление алкоголя, количество, частота приема, толерантность. Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика), употребление наркотиков.
- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток.
- лечение гормонами: глюкокортикостероиды и т.д., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость.
- гемотрансфузии: группа крови, причины переливания, количество, реакции.
- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах.
V. НАСЛЕДСТВЕННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Уточняя сведения о семье, родителях, ближайших родственниках в случаях выявления наследственной патологии (психические заболевания, патология системы крови, онкологические болезни, наличие дисплазий развития: необычная форма черепа, седловидный нос, аномалии прикуса, деформация грудины и позвоночника), необходимо составить семейную родословную.
Обследуемый больной называется пробандом, все родные братья и сестры располагаются в схеме в порядке появления на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначается последовательность поколений. Значки, обозначающие родственников, с теми же заболеваниями, что и пробанд заштриховываются. Лица мужского пола обозначают квадратиками, женского - кружками.
Различают три основные типа наследования:
- аутосомно-доминантный, когда происходит прямая передача болезни от отца или матери детям с полным проявлением мутантного гена и заболевает половина детей мужского и женского пола;
- аутосомно-рецессивное наследование, когда гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, а заболевание проявляется у гомозиготных носителей;
- наследование, сцепленное с полом, когда мутантные гены связаны с Х-хромосомой, при доминантном наследовании заболевание одинаково проявляется у мужчин и женщин, при рецессивном – только у мужчин.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens):
На основании общего осмотра делается вывод об общем состоянии больного.
Первичная оценка тяжести больного идет прежде всего по оценке состояния сознания, психики, положении больного в постели.
Сознание больного может быть ясным: (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию).
Помраченное сознание: ступор, сопор, кома.
Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.
Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.
У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.
Походку: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.
Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.
Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лукообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.
Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.
Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).
Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, индекс Пинье. Вес в кг. Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.
Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета “кофе с молоком”, эластичная, дряблая, атрофированная, средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка, расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых “звездочек”, пролежни (какой формы, величины, где?).
Видимые слизистые – розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры – белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, “старческая дуга”.
Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, неспаенные или спаенные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.
Опорно-двигательный аппарат: мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании.
Суставы – правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз, флюктуация, хруст.
Осевая нагрузка на позвоночник – болезненная, безболезненная.
Ощупывание, поколачивание по осистым отросткам, паравертебральныым точкам – болезненные, безболезненные.
Конечности – симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени – прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.
Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу “плавников”, пальцы в виде “барабанных палочек”, с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром “мертвого пальца”).
Стопы – пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.
Ногти – розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу “часовых стекол”, прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.
Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая,волнообразная, возвратная).
Система органов дыхания.
Осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочные высыпания, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа – скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.
Гортань: голос – охриплость, афония.
Грудная клетка: форма грудной клетки – правильной формы (нормостеническая,гиперстеническая,астеническая),патологические изменения (бочкообразная, паралетическая, рахитическая, воронкообразная).
Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.
Ассиметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании – равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту. В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение трения плевры на ощупь. Произвести определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.
Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука – ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по серединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и по межреберьям.
Оформить данные в виде таблицы:
| границы легких | справа | слева |
| верхние | ||
| спереди | ||
| сзади | ||
| поля Кренига | ||
| нижние | ||
| окологрудинная линия | ||
| срединно-ключичная | ||
| передняя подмышечная | ||
| средняя подмышечная | ||
| задняя подмышечная | ||
| лопаточная | ||
| околопозвоночная | ||
| подвижность легочных краев | ||
| срединно-ключичная | ||
| средняя подмышечная | ||
| лопаточная |
Аускультация легких: Сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое – жесткое, ослабленное, бронхиальное, которое может быть ослабленным, амфорическое и т.д.). Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, колибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевро – перикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках.