ЛЕКЦИЯ 1
ПРЕДМЕТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ.
ОСНОВНЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫРАЗВИТИЯ
АКУШЕРСКОЙ НАУКИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
1. История развития акушерства.
2. История развития акушерства в России.
3. Организация акушерско-гинекологической помощи в России.
Уважаемые студенты IV курса! В этом году Вы начинаете обучение на нашей кафедре, и Вам предстоит познакомиться с один из интереснейших разделов клинической медицины - это акушерство и гинекология.
В современном представлении акушерство и гинекологию следует рассматривать как науку о женщине. Наш предмет изучает физиологию и патологию женской половой системы, состояние и деятельность женских половых органов в нормальных и патологических условиях, присущие женщине биологические функции, включая и деторождение.
Акушерство (от франц. accoucher – рожать, помогать при родах) – область клинической медицины, изучающая физиологию и патологию процессов связанных с зачатием, родами, послеродовым периодом, разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики, лечения осложнений беременности, родов и помощи при них для женщины, плода и новорожденного.
Начиная с этого года, вы будете знакомиться с важнейшей частью клинической дисциплины - общей гинекологией, в задачу которой входит изучение симптоматологии, диагностики, профилактики гинекологических заболеваний и методы лечения гинекологических больных.
Гинекология (от лат. gyne – женщина, logos – наука) – медицинская дисциплина, изучающая физиологию и болезни женской половой системы, разрабатывающая методы профилактики, диагностики, лечения и занимающаяся вопросами репродуктивного здоровья и поведения женщин.
Помимо того, что те основы акушерства и гинекологии, которые Вы получите у нас на кафедре, необходимы как составляющее подготовку в Высшем медицинском учебном заведении, эти знания понадобятся всем Вам без исключения в личной жизни. Все Вы еще многие годы будете сталкиваться с вопросами контрацепции, каждая третья женщина, сидящая в этом зале, пройдет через диагноз "миома матки". Катастрофически увеличивается частота эндометриоза, болезни, которую сейчас называют "болезнью урбанизации, болезнью женского карьеризма". Более чем 50% столкнутся лично с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. Каждая четвертая - с климактерическим синдромом. Поэтому знания нашего предмета необходимы не только для успешного перехода на следующий курс института, но и для личной жизни.
Можно долго и пространно рассуждать на тему происхождения человека, но одно остается очевидным - у каждого из нас была мать. ЖЕНСКОЕ ЛОНО - ИСТОК ЧЕЛОВЕЧЕСТВА.
Беременность, роды – это состояние естественно и просто, но в тоже время непредсказуемое и сложное. Эти два состояния, неразрывно связанные друг с другом, во многом определяют всю дальнейшую жизнь не только самого человека, но и семьи где он родился, а значит и общества в целом.
Акушерство включает в себя следующие разделы: физиология и патология беременности; роды и послеродовый период; оперативное акушерство; физиология и патология плода и новорожденного (что теперь называют перинатологией).
На заре своего становления акушерство называли повивальным искусством (ars obstetricia).
ОСНОВНЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫРАЗВИТИЯ
АКУШЕРСКОЙ НАУКИ
Древний мир
История акушерства тесно связана с историей медицины, хотя до XVIII столетия оно стояло на низшем уровне развития, чем остальные отделы врачебной науки, так как на его долю выпала ещё борьба с предрассудками и невежеством.
Зачатки акушерства известны с древних времен. С появлением человеческого рода, люди стремились доставить роженице облегчение ее страданий и оказать помощь при родах. Во времена седой старины: пожилые женщины, умудренные личным опытом, помогали советами и делом своим молодым и неопытным соплеменницам, так как для мужчин считалось нескромным видеть женские половые органы.
Культурные народы древности - индусы, евреи, греки и римляне - еще до нашей эры имели повивальных бабок, в древнейших письменных памятниках упоминается об акушерках как особом классе специалистов. «Obstetrices» («старуха, стоящая возле») - указывает на то, как развивалось это сословие. В Древнем Китае повитухи при оказании помощи роженицам часто использовали различные амулеты, особые манипуляции и даже специальные инструменты, сведения о которых до нас не дошли.
Обычай приглашать к родам пожилых, опытных женщин привел со временем к тому, что они стали повивальными бабками по профессии, и акушерство в течение многих веков оставалось в их руках как ремесло.
Однако случалось, при осложненных родах, когда мудрости и опыта повивальных бабок оказывалось недостаточно и тогда, обращались за помощью к медикам-мужчинам. Это были мужчины-хирурги, которым выпадала тяжелая и неблагодарная задача - при тяжелейших, запущенных случаях извлечь ребенка из утробы матери. При этом хирурги не имели опыта наблюдения за нормальными родами, не владели понятиями о естественном течении родов. Поэтому большинство врачей не желали иметь дело с подобным искусством на практике и в большинстве случаев ограничивались умозрительными заключениями об акушерстве.
От влияния многих заблуждений не могли уйти даже лучшие из врачей. "Отец медицины" великий Гиппократ (460-370 г.г. до н. э.), его мать была известная акушерка Фанарега, в своих трактатах осветил вопросы акушерства намного слабее, чем другие медицинские дисциплины. Гиппократ написал очень много сочинений о родах и акушерстве вообще, в которых он проявил свой гений великого наблюдателя, хотя в практическом акушерстве он установил мало правил. Гиппократу принадлежит ясный кратко сформулированный принцип деятельности врача «Не навреди!»
По воззрениям Гиппократа, плод стремится покинуть утробу матери под влиянием голода, он рождается собственными силами, идет головкой вперед, а ножками упирается в дно матки. Отсюда следовало, что нужно стремиться вернуть плод в головное предлежание. Если это не удавалось, то естественное родоразрешение считалось невозможным, и тогда прибегали к инструментам, чтобы извлечь плод по кускам.
Ввиду того, что Гиппократ пользовался непререкаемым авторитетом и уважением среди всех медиков, его акушерские взгляды нашли широкое практическое распространение среди современников. Вместе с греческими врачами и повитухами они проникли и в Рим, оставаясь неизменными вплоть до христианского летоисчисления.
Древние греки знали о кесаревом сечении, однако производили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого младенца (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий).
В заключительный период истории древней Греции - эпоху эллинизма (александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия) занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Известными акушерами своего времени были Герофил, Деметрий, Клеофант и Эразистрат (II в. до н.э.). Будучи хирургом и акушером, Герофил изучал развитие беременности, причины патологии родов, дал анализ различного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н.э.) составил обширное сочинение по акушерству и женским болезням.
Римляне позаимствовали у древних греков и перенесли в медицину, в том числе и в акушерство, множество религиозных культов с поклонением богам. Так, греческий бог-врачеватель Асклепий в Риме переименовывается в Эскулапа - бога медицины. Богиней менструации становится Флюония, богиней матки - Утерина, богинями деторождения - Диана, Кибела, Юнона и Мена. Богиня Проза покровительствовала плоду при родах в головном предлежании, а Просверта - при тазовом предлежании и поперечном положении. Дети, рожденные в ножном предлежании, получили имя Агриппы.
До наших дней дошли ценные классические сочинения известных врачей древнего Рима, по акушерству и женским болезням - А.К. Цельса, Сорана из Эфеса, Галена из Пергама (I в). Им были известны различные методы акушерского и гинекологического обследования, операции поворота плода на ножку, извлечение его за тазовый конец, эмбриотомия; они были знакомы с опухолями гинеталиев (фиброма, рак), смещениями и выпадениями матки, воспалительными заболеваниями. Также труд женщины-акушерки Аспазии (II в.), в котором описаны методы консервативного и оперативного лечения женских болезней, гигиена беременности, уход за новорожденными.
Средние века
В начале нашей Эры происходит расцвет арабской государственности, культуры и медицины. Арабские врачи развивали только ложные воззрения греческих авторов, оставив без всякого внимания, что было здравого в сочинениях их предшественников. Это объясняется тем, что в силу восточных и мусульманских обычаев арабские врачи отстранялись от постели роженицы и не имели практического опыта.
Авиценна (Ибн-Сина, 980-1036 гг.) - представитель арабской медицины. В "Каноне врачебной науки" имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода на головку, низведения ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции. Он описал способ удаления маточных полипов, подробно описал некоторые заболевания молочных желез.
Новое время. Возрождение науки.
После распада Римской империи, Гиппократовская медицина и достижения александрийской школы были забыты. Новые философские школы не совершенствовали науку, а вели бесплодную, ожесточенную борьбу против всякой прогрессивной мысли и научного эксперимента.
В Средние века акушерство, как и все науки, было в совершенном пренебрежении. В течение 15 столетий длился период средневекового застоя, инквизиции, предрассудков, суеверий. Акушерство было предоставлено монахам и повивальным бабкам.
В Германии были выпущены первые книги для повивальных бабок, которые сразу приобрели большую популярность. В 1513 г. врач Еврахий Ресслин из Франкфурта выпустил книгу под названием «Розовый сад для беременных женщин и повивальных бабок». В 1545 г. вышла книга страсбургского хирурга Рейффа «Веселая, утешительная книжечка о беременности у людей». В этих книгах в основном излагались гиппократовские, галеновские и арабские учения. В то же время огромное значение имел факт, что после долгих лет забвения акушерского учения были выпущены специальные издания.
Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук, в том числе естествознания. Благодаря великим анатомам того времени - Везалию, Парацельсу, Евстахиусу, Фаллопию, Баталло, Фабрицию, - медицина получила новую анатомическую основу, что послужило причиной развития хирургии, а также акушерства и гинекологии. Но вследствие неполноты научных наблюдений врачей, успехи науки ограничивались только оперативной частью, так как мужчины-врачи приглашались к родам только в очень трудных случаях и на акушерство смотрели как на отдел хирургии.
Парацельс (1493-1541г.г.) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими.
Великий анатом А. Везалий (1514-1564г.г.) исправил ошибку Галена в отношении сообщений между левым и правым отделами сердца и впервые правильно описал строение матки женщины.
Итальянский анатом Габриель Фаллопий (1532-1562г.г.) подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы).
Евстахий (1510-1574г.г.), римский профессор анатомии очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях.
Аранций (1530-1589г.г.), ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза.
Боталло (1530-1600г.г.) описал кровоснабжение плода.
Начало научного акушерства относится к 16 и 18 векам и связано с общими успехами анатомии, эмбриологии, физиологии и клинической медицины. Появляются первые больницы для оказания помощи роженицам. Эти больницы-госпитали становятся базами для подготовки и усовершенствования врачей в области акушерства и "образованных" повивальных бабок-акушерок.
Центром развития клинического акушерства в XVI веке была Франция являлась, где заложены основы классического оперативного акушерства.
В то время дипломированные врачи придерживались девиза «Haes ars viros dedecet» («Гордо стоять в стороне»), деятельные цирюльники взяли на себя труд сломить господство повивальных бабок в родильных комнатах и скоро добились этого. На первых порах в их руках акушерство шло почти исключительно в оперативную сторону.
Амбруас Паре (1510-1590г.г.) – основатель современного акушерства, прошел путь от простого цирюльника до полевого врача, затем стал членом престижного Парижского хирургического общества и первым хирургом короля. Он подарил хирургам перевязку сосудов, вновь открыл и восстановил в практике акушерства операцию поворота на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале «Hotel-Dieu» первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу.
Акушерка Луиза Буржуа (1563-1636), ученица А. Паре, разработала технику поворота плода из поперечного положения или тазового предлежания в головное; широко применяла низведение ножки плода при его повороте.
Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже XVII-XVIII вв. В значительной степени этому способствовала организация акушерских клиник.
Знаменитый французский акушер XVII века Франсуа Морисо (1637-1709), его труд "Болезни беременных женщин и родильниц и т.д." (1668), переведенный на многие языки и выдержавший большое число изданий, стал настольной книгой для многих поколений врачей и акушерок во всем мире. Ф. Морисо рассматривал беременность как процесс физиологический, но полный опасностей. Морисо впервые разделил роды на естественные и противоестественные, он предложил свой собственный прием при выведении последующей головки при тазовом предлежании (название сохранилось до наших дней), с успехом применял плодоразрушающие операции.
Акушерские трактаты занимали все большее место в трудах хирургов. Иеремией Траутманн (I. Trautmann) немецкий акушер из г. Виттенберга (1610 г.), ему принадлежит успешное производство операции кесарева сечения на живой роженице.
Страной, много сделавшей для развития акушерства в XVII веке, была Голландия. Опубликованы труды Генрих ван Девентера (1651-1724г.г.) ("Новый свет", 1701г.), впервые был детально описан общеравномерносуженный и плоский таз. Ван Девентер подчеркивал, что оценка размеров таза должна быть неотъемлемой частью акушерского исследования.
К выдающимся акушерам того времени относится Юлеус Клемент (1649-1729г.г.). Он был придворным акушером во Франции, но и три раза выезжал в Испанию на роды супруги короля Филиппа II.
Акушеры становятся видными и состоятельными людьми, принцессы и знатные дамы выбирают себе собственных акушеров. И даже жены бюргеров, ремесленников и простых людей предпочитали иметь дело не с повитухами, а с врачами-акушерами, если имели средства, чтобы оплатить услуги последних.
Французкий акушер Жан-Луи Боделок (1746-1810), развил учение о женском тазе, предложил наружное измерение таза, которым пользуются в настоящее время. Он впервые ввел понятие и термин «позиция плода» и утверждал, что в процессе родов активной является матка, а не плод, как думали многие акушеры того времени.
Английский акушер Смелли ( 1697-1763) обратил внимание на значение измерения диагональной коньюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов и "английский" замок к ним.
Австрийский акушер Иоган Пленк (1728-1807) разработал диагностику сроков беременности по определению размеров матки. Он детально изучил и классифицировал внематочную беременность.
Гарвей открыл два круга кровообращения (1619) и внес новый свет на старые взгляды о питании плода в утробе матери. Но Гарвею при жизни не повезло с открытием, еще в 1694 г. он был осмеян другими врачами.
Нильс Стенсен (Николай Стеной. 1638-1686 г.г.), профессор из Копенгагена, был первым, кто однозначно высказался за то, что "женские яички" содержат яйца и что матка у женщины выполняет функцию, аналогичную функции яйцеводов у яйцекладущих млекопитающих.
В это же время были получены данные о строении яичников. Регнер де Грааф открыл яичниковые фолликулы, которые в честь него впоследствии стали называть граафовыми пузырьками. Подробно описал яичники и маточные трубы.
С открытием Антонием Левенгуком микроскопа им же впервые были увидены сперматозоиды в сперме.
В XVII веке впервые была четко сформулирована концепция существования у женщины яйцеклетки, созревающей в яичнике.
Гарвей открыл два круга кровообращения (1619) и внес новый свет на старые взгляды о питании плода в утробе матери. Но Гарвею при жизни не повезло с открытием, еще в 1694 г. он был осмеян другими врачами.
Акушерство в Англии в XVII веке существенно отставало от французского. Однако англичане сыграли значительную роль в области использования акушерских щипцов.
Изобретение Чемберленом (Англия) акушерских щипцов (1721) имеет интересную историю. В совершенном виде акушерские щипцы были придуманы и находились в обладании английской врачебной фамилии Чемберленов. Изобретателем их считают Питера Чемберлена (старшего), хирурга, практиковавшего в Лондоне и умершего в 1631 г. Щипцы перешли по наследству его младшему брату, а от него - его сыну, тоже Питеру Чемберлену - в потайном помещении его загородного дома найдено 4 пары современных щипцов с двумя разветвлениями, скрещивающиеся ветви и окончатые ложки, соединяющиеся при помощи специального замка. Также найдены и первые несовершенные щипцы, от которых пошли все остальные. Сейчас эти щипцы находятся в музее медицинской и хирургической ассоциации в Лондоне.
От Питера Чемберлена-младшего щипцы перешли его сыну Хуго Чемберлену. Знаменитый французский врач Морисо сообщает об этом враче в своих очерках, что в 1670 г. он вызвался родоразрешить возрастную первородящую женщину, таз которой был сильно сужен, и на которой Морисо сам в течение 8 суток безуспешно применял свое искусство. Чемберлен работал три часа безуспешно, женщина умерла через сутки, не родоразрешившись. Как показало вскрытие, на матке имелись множественные разрывы от применяемых инструментов - щипцов.
После этого публичного неудачного опыта не могло быть речи о продаже секрета щипцов, однако Чемберлен просил за него от французского лейб-медика короля 10 000 талеров - по тем временам большие деньги. Затем Хуго Чемберлен разорился и бежал в Голландию. Здесь он продал секрет щипцов Ронхаусену, от которого он перешел к медико-фармацевтической коллегии в Амстердаме. Эта фирма спекулировала инструментом и разрешала им пользоваться лишь тем врачам, которые за большие деньги купили этот секрет.
Нидерландский хирург Д. Палфин (1650-1730) в 1723 г. повторно, но в менее совершенной форме, изобрел, акушерские щипцы и прибыл в Париж, чтобы предложить их Медицинской академии. Заслуга Д. Палфина в том, что его щипцы быстро вошли в широкую практику и дали толчок для разработки более совершенных модификаций щипцов. С 1730г. усовершенствованные акушерские щипцы Палфина становятся неотъемлемой частью акушерского набора.
Французский акушер Андре Левре (Levret, A., 1703-1780) придал своим щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, установил показания и способы применения своей модели.
В России акушерские щипцы начали применяться в 1765 г.: их впервые наложил первый профессор медицинского факультета Московского университета И.Ф. Эразмус, начавший в 1765г. преподавание акушерства на кафедре анатомии, хирургии и бабичьего искусства.
Среди многочисленных модификаций акушерских щипцов, созданных в России, наиболее известны щипцы харьковского профессора И.П. Лазаревича (1829-1902). Они отличались незначительной тазовой кривизной и отсутствием перекреста ложек.
Со временем в различных странах мира было создано множество моделей акушерских щипцов. Некоторые из них были хороши только в руках их создателей, другие получили всемирную известность, но одно, несомненно - их изобретение значительно снизило количество плодоразрушающих операций и смертность в родах.
Новейшее время
Акушерство в XVIII веке становится самостоятельной специальностью. Ознаменование в статусе акушерства: произошло соединение двух дисциплин - акушерства и медицины. До этого периода акушерство было целиком в руках повивальных бабок и хирургов. Во всех европейских странах стали открываться родовспомогательные заведения, соединенные со школами для акушерок. Было положено начало системе специальной подготовки акушерских кадров по стандартным программам.
Бурное развитие акушерства в XVIII веке затронуло и Германию. Реформатором стал Иоганн Георг Редерер (1726-1763) - профессор анатомии, хирургии и повивального искусства Геттингенского университета, занимался изучением анатомии родовых путей, механизма родов. Он предложил разделение механизма родов на пять моментов, первым обратил внимание на важность наружного акушерского исследования.
Сименем Родерера связано выделение преподавания акушерства в европейских университетах в самостоятельный профессорский курс. По его учебнику «Elementa artis obstetriciae» («Элементы искусства акушерства») около 50 лет обучались студенты в большинстве европейских стран. Обучение студентов медиков в России также первоначально проводилось по этому учебнику.
Заслуга немецкой школы состоит в том, что они призывали врачей-акушеров вернуться к естественному физиологическому процессу родов, против сторонников оперативного акушерства. Боер, известный врач того времени, по этому поводу говорил: «Страсть к операциям стала такова, что природа как будто отказалась от родового акта и предоставила его щипцам акушеров».
В 1902г. вышло первое издание фундаментального руководства немецкого акушера Эрнста Бумма - «Руководство к изучению акушерства», представленное 28 лекциями и в 1908г. оно издано на русском языке в России.
Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1728; Берлин, 1751; Москва, 1761; Прага, 1770; Петербург, 1771; Париж, 1797) родильных домов. Однако вскоре после их организации врачи встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением - "родильной горячкой", т.е. послеродовым сепсисом. Пандемии этой "горячки" были бичом родильных домов и в первой половине девятнадцатого века. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды восемнадцатого - первой половины девятнадцатого века от 10 до 40-80%.
Великие открытия XIX века. Первым инфекционную природу родильной горячки доказал венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865). Антисептика в великом открытии Листера пришла в акушерство и заставила исчезнуть из родильных домов опустошительные эпидемии родильной горячки.
Достижением акушерства XIX века стала разработка методов обезболивания родов. 17 октября 1846г. хирург Уоррен из Бостона произвел первую операцию под эфирным наркозом. Симпсон рекомендовал вместо эфира для обезболивания родов применять хлороформ. С тех пор большинство акушерских операций стали проводить под наркозом. Хлороформ также использовали для лечения эклампсии. Этот метод предложил русский акушер Василий Строганов.
Наркоз и антисептика сделали возможным быстрое развитие гинекологии, которое, в свою очередь, плодотворно воздействовало на акушерство. Добытые на гинекологическом поприще успехи в оперативной технике и диагностике, послужили развитию акушерства.
Обе науки - акушерство и гинекология - взаимно дополняют друг друга и с середины XIX века изучаются и преподаются вместе. С этого времени в Европе начали создаваться и женские клиники.
Развитие акушерства пошло по пути все большего внедрения в практику хирургических принципов и методов. Особенно это коснулось операции кесарева сечения. Опасность ее применения снизилась во много раз в связи с введенными методами антисептики и асептики и улучшенной хирургической техникой, вследствие чего эта операция нашла широкое распространение в акушерской практике.