Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.
Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.
В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.
В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.
В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».
Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).
С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.
Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.
Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.
В настоящее время существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.
Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.
Акушерский стационар
Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.
Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:
1. физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;
2. обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);
3. отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);
4. лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);
5. реанимационно-анестезиологическое отделение;
6. административно-хозяйственные службы.
Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.
На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:
1. ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;
2.длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;
3.внутриутробная гибель плода;
4.грибковые заболевания волос и кожи;
5.лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);
6. гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;
7. острый или подострый тромбофлебит;
8. пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;
9. проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;
10. токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;
11. венерические заболевания;
12. туберкулез;
13. диарея.
Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:
1) повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;
2)повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;
3)субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;
4)гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;
5)проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
6)диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);
7)родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.
При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.
Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.
Женская консультация
Основной задачей женской консультации является диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное выявление и лечение отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акушерский стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также в женской консультации проводится работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике онкогинекологических заболеваний, санитарно-просветительная работа. Деятельность врачей акушеров-гинекологов построена по участковому принципу, врач обслуживает примерно 5000 женского населения, из них 3000 женщин фертильного возраста.
Диспансеризация беременных начинается со взятия их на учет в женской консультации. Очень важным показателем в работе является время первой явки для учета по беременности, желательно до 12 недель (группы риска, пренатальный скрининг, своевременное выявление соматической патологии, пример - латентное течение острой краснухи). Если процент ранней явки на участке низкий (ниже 60%) - это говорит о плохой профилактической и санитарно-просветительной работе на участке. Врач обязан тщательно собрать анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, условия быта, работы, наличие наследственных факторов и многое другое. Производится тщательное полное объективное исследование с проведением гинекологического осмотра. Устанавливается срок беременности и дата предстоящих родов (по менструации, по овуляции, по зачатию, по величине размеров матки, по данным УЗИ). Акушерка производит измерение артериального давления, роста, веса. Больной назначается полный объем исследований и консультации смежных специалистов. В случаях, если у беременной имеется серьезное экстрагенитальное заболевание (сахарный диабет, сложный порок сердца, гломерулонефрит и т. д.), наблюдение осуществляется совместно со специалистом соответствующего профиля.
При первом же посещении беременная получает в руки карту беременной, куда впоследствии вносятся все данные в динамике наблюдения. Если беременность протекает без осложнений, то кратность посещений к врачу должна быть 1 раз в 4 недели до 28 недель; 1 раз в 2 недели до 36 недель и 1 раз в 7 дней до момента родов. В случаях отягощенного течения беременности кратность посещений увеличивается.
С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, своевременности проведения адекватного лечения и полноте диагностических мероприятий в женских консультациях принято выделять беременных групп высокого риска. Наиболее важно выделять следующие группы риска:
1) по невынашиванию;
2)по развитию позднего гестоза;
3) по развитию хронической ФПН и синдрома ЗВРП;
4)по развитию внутриутробного инфицирования;
5) по развитию слабости родовой деятельности;
6)по кровотечению в родах и послеродовом периоде;
7)по развитию перинатальной патологии.
Важный раздел деятельности женских консультаций - патронаж беременных на дому.
Одним из важнейших разделов является психопрофилактическая подготовка беременных к родам, которая заключается в проведении подготовительных дородовых курсов в виде занятий.
Широко распространенная популярность дородовых курсов отражает стремление будущих родителей (не только матерей) к такому образованию и получению всей волнующей их информации. Если информация об опасностях, преимуществах альтернативных способов обычному родоразрешению является главным направлением большинства дородовых курсов, то возрастает число информированных женщин, сознательно выбирающих для себя модель поведения в родах и метод родоразрешения. Однако если идеология курсов повернута в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, большинство будущих родителей могут растеряться, и польза от таких курсов будет небольшой.
Образ жизни во время беременности. Врач-акушер обязан дать каждой беременной женщине, находящейся на учете в женской консультации, рекомендации и советы по правильному питанию, образу жизни, сексуальному поведению, работе, курению, принятию алкоголя и многим другим вопросам.
Наиболее важным советом является совет по использованию добавок фолиевой кислоты для предупреждения развития дефектов ЦНС у плода в течение 2-3 месяцев до беременности и 3 месяцев после зачатия. Совет по сбалансированному питанию правильный, однако, это питание не способно предотвратить рождение ребенка с низкой массой тела и ЗВРП. Каждая беременная должна, прежде всего, ежедневно получать мясо (200 г), рыбу, витамины. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний.
Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы, длительных и дальних путешествий. Все эти рекомендации должны быть тщательно взвешенными и сугубо индивидуальными.
Основными качественными показателями работы женской консультации являются: уровень перинатальной и материнской смертности; диспансеризация беременных и гинекологических больных; своевременность (до 12 недель) взятия на учет по беременности; полнота обследования беременных женщин в женской консультации. Кроме того, Н.П. Кирпасова (2005) выделяет следующие критерии оценки эффективности работы акушера-гинеколога в женской консультации: % регулярного наблюдения беременных - не менее 10 раз (80%); % своевременного осмотра беременных другими специалистами (90-95%); охват пренатальным обследованием в I, II, III триместрах беременности (90-95%); охват беременных физио-профилактической подготовкой (100%); охват послеродовой контрацепцией (80%); раннее выявление акушерской и экстрагенитальной патологии (80%); своевременная госпитализация беременных с патологией (80 %), частота преждевременных родов (3 - 5%) и частота эклампсий и преэклампсий (3 - 5%).
Акушерство - это, пожалуй, самая захватывающая из всех медицинских специальностей, занимающаяся вопросами ранних этапов развития человека и требующая глубоких познаний в области генетики, терапии, хирургии и реаниматологии. Надеемся, что изучение акушерства позволит нам поделиться любовью к этой замечательной специальности, и поможет новым поколениям акушеров сделать беременность и роды более безопасными, а родителей - по-настоящему счастливыми.
Рекомендуемая литература
1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)
2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004
3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.
4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.
5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.
6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
- Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
- Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
- Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
- Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
- Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.