При постановке диагноза острой почечной недостаточности необходимо данное состояние дифференцировать с функциональной олигурией и острой декомпенсацией латентно протекающей хронической почечной недостаточности.
При функциональной почечной недостаточности отмечается:
– снижение диуреза на 1/3 – 1/2 от нормальных возрастных значений,
– относительная плотность мочи превышает 1.025,
– концентрация натрия в моче 20-50 ммоль/л,
– соотношение креатинина мочи и креатинина плазмы крови более 20,
– восстановление диуреза после пробы с фуросемидом на фоне нормогидратации и не позднее 36 часов от начала олигурии.
Острая почечная недостаточность с органическим поражением почек характеризуется:
– снижение диуреза на 2/3 и более от нормальных возрастных значений,
– относительная плотность мочи 1.001 – 1.010,
– концентрация натрия в моче меньше 20 ммоль/л,
– соотношение креатинина мочи и креатинина плазмы крови менее 20,
– диурез не меняется после пробы с фуросемидом на фоне нормогидратации и не позднее 36 часов от начала олигурии.
В дифференцировании ОПН и острой декомпенсации латентно протекающей хронической почечной недостаточности помогаеттщательно собранный анамнез, клиническое обследование и оценка лабораторныхданных.
Лечение
Агрессивная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, гипотензии и гипоксии могут привести к спонтанному восстановлению почечной функции без необходимости проведения почечно-заместительной терапии.
В начальной стадии ОПН, когда симптоматика и тяжесть состояния обусловлены основным заболеванием, лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с шоком, коррекцию гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, устранение этиологического фактора.
|
|
Катетеризация мочевого пузыря является обязательной для оценки темпа диуреза. Если сокращение диуреза произошло внезапно, всегда следует проверить, не забился ли мочевой катетер (промывается стерильным физиологическим раствором из расчета 1 мл\кг).
В большинстве случаев олигурии у детей получают «ответ» на инфузионную терапию. Диуретики не должны вводиться до введения болюса инфузионного раствора.
Необходимо срочно определить уровень калия в крови для исключения потенциально опасных уровней. При повышении К>6,5 ммоль\л необходимо проведение неотложных мероприятий по его снижению (см гл.20.1.«Гемолитико-уремический синдром») и срочная подготовка к проведению почечно-заместительной терапии. Необходимо быть уверенными, что калий не вводится с парентеральными или энтеральными растворами.
Инфузионную терапию обычно начинают с введения физиологического раствора, в дозе 10-20 мл/кг за 30 минут. Эффект оценивается по изменению ЧСС, времени наполнения капилляров, разницы центральной и периферической температуры, уровню ЦВД. При необходимости болюс жидкости повторяют. После введения 20-40 мл\кг физ. раствора или других изотонических кристаллоидных растворов возможна инфузия коллоидных растворов (5% альбумин, ГЭК). В качестве стартовых растворов могут выступить препараты крови: эритороцитарная масса – при выраженной анемии, тромбоцитарная масса – при тромбоцитопении, СЗП – при выраженных нарушениях свертывания крови.
После проведения инициальной инфузионной терапии возможно пробное введение диуретиков: фуросемид в разовой дозе 1-2 мг\кг или микроструйное введение из расчета до 10 мг\кг\сут.
|
|
При подозрении на участие в развитии олигуриисердечно-сосудистого компонента используются инотропные препараты. Для достижения кардиотонического действия дофамин должен использоваться в дозировках 5-20 мкг/кг/мин.
При наличии выраженной гипоксии и\или гиперкапнии необходимо рассмотреть вопрос раннего перевода на ИВЛ.
Антибактериальные препараты назначаются при наличии инфекции с учетом природы возбудителя и наличия у них нефротоксического действия.
В проведении терапии при ОПН следует отметить, что назначение препаратов должно быть особо контролируемо, должны учитываться их фармакодинамические и фармакокинетические свойства, а также нефротоксичность.
Показания к проведению почечно-заместительной терапии:
· Почечные:
o Необструктивная олигурия/ анурия.
o Жизненно угрожающие электролитные нарушения(некорригируемаягиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л или быстро возрастающий сывороточный калий).
o Метаболический ацидоз (рН менее 7,2 и дефицит оснований более 12).
o Объемная перегрузка жидкостью с нарушением гемодинамики и отеком легких, суточное увеличение массы тела более 5-7%.
o Прогрессирующая азотемия (при уровне креатинина 250-300 (максимально 400) мкмоль/л или его быстром приросте на 44 мкмоль\л\сут, уровне мочевины 22-25 (в среднем, 21-22) ммоль/л).
o Клинические проявления уремии (перикардит, энцефалопатия с признаками отека мозга и судорожным синдромом, нейропатия и миопатия, гастроинтестинальные симптомы вплоть до ложных перитонеальных («уремический перитонизм»).
|
|
· Внепочечные:
o Септический шок.
o Острое повреждение легких/респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ ОРДС) или его высокий риск при потребности в массивной гемотрансфузии.
o Обеспечение инфузионной терапии и нутритивной поддержки (в условиях ограниченного объема).
o Острое церебральное повреждение с отеком мозга.
o Хроническая сердечная недостаточность с диуретик-рефрактерными отеками (кардиоренальный синдром 1-2 типа).
o Рабдомиолиз, тяжелые ожоги.
o Острый панкреатит.
o Тяжелые диснатриемии.
o Экзогенные интоксикации/ передозировка медикаментов.
o Синдром острого лизиса опухоли.
o Тяжелые нарушения терморегуляции (злокачественная гипертермия).
При терапии установленной ОПН необходим строгий учет балансаводы в организме пациента.
Количество вводимой жидкости должно строго учитываться и контролироваться. Суточная потребность в жидкости составляет совокупность перспирационных, экстраренальных потерь (330 мл\м2\сут) и диурез предыдущего дня. Перспирационные потери составляют у новорожденных 1,5 мл/кг/ч, детей до 5 лет – 1,0 мл/кг/ч, старше 5 лет – 0,5 мл/кг/ч; при наличии тахипноэ на каждые 10 дыханий выше возрастной нормы потери с дыханием увеличиваются на 10 мл/кг/сут. Экстраренальные потери (потери со стулом и рвотой) – 10-20 мл/кг/сут, при гипертермии – 10 мл/кг/сут на каждый градус сверх 37°С.
Обязателен контроль массы тела каждые 12-24 часа. При адекватной водной нагрузке его изменения не должны составлять более 1%.
Ежедневно должны контролироваться уровень азотемии, электролиты, кислотно-щелочной баланс, кальций, фосфаты.
Коррекцию метаболического ацидоза, развивающегося при ОПН, организм пытается осуществлять за счет гипервентиляции, что требует определенного времени и не всегда эффективно. Для устранения метаболического ацидоза используют 4-5% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 0,12-0,15 г/кг сухого вещества, либо по 3-5 мл/кг 4-5% раствора в 4-6 приемов, либо из расчета по формуле:
NaHCO3(мл)=ВЕ х m(кг) х 0,5
где ВЕ – избыток оснований, m – масса тела ребенка (кг). Необходимо помнить, что коррекция ацидоза снижает уровень ионизированного кальция в крови, поэтому уровень Са<1,0 ммоль\л должен корригироваться перед назначением соды.
Особое значение в лечении ОПН придается назначению диеты с ограничение белка до 1-2 г/кг в сутки и натрия хлорида.
Осложнения
К наиболее частым осложнениям ОПН у детей относятся отек легкого, отек мозга, синдром гипергидратации, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные заболевания. Возникают они, как правило, при поздней постановке диагноза ОПН.
Прогноз
Следует отметить, что прогноз в таких случаях зависит в большей степени от причин ОПН, а также от адекватности и своевременности терапии. При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.
У новорожденных детей в большинстве случаев острая почечная недостаточность протекает по неолигоанурическому типу, прогноз которой обычно лучше, чем при острой почечной недостаточности с анурией: полное восстановление функции почек отмечается более чем у половины больных, у остальных развивается интерстициальный нефрит. У 40% новорожденных, перенесших олигурическую острую почечную недостаточность, остается сниженным клиренс креатинина. После острой почечной недостаточности у новорожденных с тяжелыми врожденными пороками полного структурного восстановления почки не происходит, и сохраняются очаги склеротических изменений, у 77% развивается хроническая почечная недостаточность.
Литература
1. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. – Л.:Медицина, 1991.- 288с.
2. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. –Спб: «Специальная литература», 1997. – 414с.
3. Интенсивная терапия /В.Д. Малышев, И.В. Веденин, Х.Т. Омаров и др.; Под ред. проф. В.Д. Малышева. – М.: Медицина, 2002. – 584с.
4. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под редакцией Б.Р. Гельфанда и А.И. Салтанова, М. Геотар-Медиа, 2011.
5. Критерии инициации заместительной почечной терапии при критических состояниях. Пособие для врачей. Под редакцией Т.В. Мухоедовой. Новосибирск, 2011.
6. P. Barry, K. Morris, T. Ali “Paediatric Intensive Care”, Oxford, 2010.
7. T.Nicolai “Pädiatrische Notfall-und Intensivmedizin”, Springer, 2012.
8. M.Beed, R.Sherman, R.Mahajan Emergencies in Critical Care. OxfordUniversitypress, 2009.
Глава 20. Нарушения системы крови (Хамин И.Г.)
20.1. Гемолитико-уремический синдром( синдром Гассера ).
Определение
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) − патологическое состояние, включающее триаду симптомов: микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность.
Распространенность
Является наиболее частой причиной ОПН у детей. Частота встречаемости у детей до 5 лет составляет 2-3 случая на 100000 детского населения в год, у детей старше 5 лет – 0,97 случаев на 100 000 детского населения.
Этиология
Классический (типичный) ГУС возникает у детей после кишечной инфекции (90% случаев). Это так называемый «диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС)». Большинство случаев развивается у детей до 3 лет. Наиболее частой его причиной является энтерогеморрагическийэшерихиоз, вызываемый Escherichiacoli O157:H7 и О26:Н11, продуцирующиеверотоксин(шига-подобный токсин). Способность к образованию шига-токсина установлена также у сероваровE.coliO111, O113, O121, O126, O145, Shigelladysenteriaetype І, Aeromonashydrophilia. Кроме этого, развитие ГУС вызывают не образующие веротоксин бактерии – Streptococcuspneumoniae, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridiumdifficile, вирусы ветряной оспы, ECHO, Коксаки А и B.
Источником инфекции чаще всего является крупный рогатый скот. Основной путь инфицирования – пищевой (мясные продукты, не прошедшие достаточной термической обработки, овощи, непастеризованные молочные продукты, загрязненнаянехлорированнаяпитьевая вода, фруктовые соки и тд).
Более чем у 40% пациентов развитию ГУС предшествуют респираторные инфекции. Самым частым этиологическим агентом выступает пневмококк (менингиты, эмпиема плевры, пневмония).
В редких случаях ГУС может развиться у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, при реакциях «трансплантат против хозяина», при медикаментозной терапии (циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, даунорубицин, цитозин-арабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин, оральные контрацептивы и др), после лучевой терапии.
Патогенез
Продуцируемый микроорганизмамицитотоксичныйверотоксин оказывает повреждающее действие на кишечную стенку, органы и системы. Повреждение эндотелия кровеносных сосудов кишечника приводит к кишечным кровотечениям, возникновению очагов ишемии и некрозов кишечной стенки. Попадание веротоксина в системный кровоток вызывает гемолиз эритроцитов (с наличием фрагментированных эритроцитов в мазке крови), а также эндотелиальное повреждение микрососудистого русла с активацией тромбоцитов и образованием микротромбов в органах-мишенях (почки, головной мозг, кишечник) с развитием вторичной тромбоцитопении.Гемолиз и тромбоцитопения предшествуют развитию олигурии и ОПН. В легких формируются участки микроциркуляторной инфильтрации, секвестрации активированных гранулоцитов, что в свою очередь может осложниться развитием респираторногодистресс-синдрома.
Streptococcuspneumoniae продуцирует нейраминидазу, которая разрушая n-ацетилнейраминовую кислоту поверхностных гликопротеинов клеточной стенки, оголяет спрятанный в норме Т-антиген (антиген Томсена-Фрайденрайха) на эритроцитах, тромбоцитах и гломерулярном аппарате почек. Т-антиген вступает в реакцию с анти-Т- иммуноглобулином плазмы крови, вызывая тромботическую микроангиопатию.
Атипичный ГУС обусловлен генетической мутацией, приводящей к развитию неконтролируемой активации комплимента.
Клиника
У классической (типичной) формы ГУС отмечается тенденция к сезонному колебанию с максимумом в теплое время года (июнь–сентябрь). В типичном случае у ребенка отмечается клиника кишечной инфекции (рвота, гипертермия, диарея с геморрагическим компонентом). После периода улучшения развивается выраженная бледность, иктеричность кожных покровов (из-за гемолитической анемии), петехиальная тромбоцитопеническая сыпь, олиго- или анурия, отечный синдром, артериальная гипертензия, геморрагический синдром. Могут отмечаться серьезные нарушения со стороны ЦНС: судороги, нарушения сознания, вплоть до комы, очаговая неврологическая симптоматика. Часто встречается болевой абдоминальный синдром, который может быть обусловлен перфорацией, парезом или инвагинацией кишки. Отмечаются симптомы дегидратации, гиповолемии..
Атипичный ГУС (около 10%) не имеет тенденции к сезонности и протекает без предшествующей диареи («Диарея- минус гемолитико-уремический синдром (Д(-)ГУС)». Как правило, возникает у детей более старшего возраста, у 40% пациентов диагноз устанавливается в возрасте старше 18 лет. Д(-)ГУС часто сочетается с тяжелой артериальной гипертензией, кардиомиопатией и судорогами; характеризуется рецидивирующим течением. При отсутствии лечения Д(-)ГУС приводит к хронической, прогрессирующей, системной комплимент-зависимой тромботической микроангиопатии (ТМА) с потенциально жизнеугрожающими осложнениями.
Табл. 1. Признаки и симптомы системной, комплимент-зависимой тромботической микроангиопатии (ТМА) при Д(-)ГУС
| Неврологические симптомы (у 48%): | Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (у 43%) | Симптомы со стороны ЖКТ: | Другие осложнения могут вовлекать: | Поражения почек: |
| Нарушения сознания Инсульт Энцефалопатия Судороги | Инфаркт миокарда Диффузная васкулопатия Гипертензия Повышение уровня ЛДГ Снижение уровня гаптоглобина Шизоцитоз Снижение уровня гемоглобина | Диарея (у 30%) Колит Тошнота/рвота Боли в животе Гастроэнтерит | Легкие Печень Поджелудочную железу Кровь | Повышение уровня креатинина Терминальная стадия почечной недостаточности Отеки, злокачественная гипертермия Снижение скорости клубочковой фильтрации Изменения в анализах мочи |
Диагностика
Клиническое обследование при ГУС должно включать:
− Общий анализ крови (снижение Тромбоцитов <150 000 или снижение их количества >25% от исходного уровня; снижение гемоглобина), микроскопию мазка крови (шизоцитоз)
− Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, исследование функции печени, ЛДГ, глюкоза, липаза, амилаза, гаптоглобин)
− Группа крови
− Коагулограмма(коагуляционный гемостаз, как правило, не страдает).
− Общий анализ мочи (эритроциты, белок), посев мочи
− Серологический анализ крови на веротоксин-продуцирующую E.coli и другие возможные этиологические агенты
− Микроскопия и посев кала
− Микроскопия и посев мокроты
− Посев крови
− Прямая проба Кумбса (обычно позитивная при наличии Т-антигена)
− Проба на ВИЧ
− Определение активностиэнзима АDAMTS13* (при доступности методики).(активность АDAMTS13<5% -− ТТП; активностьАDAMTS13>5% −атипичный ГУС).
− При наличии показаний: рентгенография органов грудной и брюшной полости, УЗИ почек и брюшной полости, КТ органов брюшной полости, головного мозга, ЭКГ, ЭЭГ.
*ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13)– протеаза, расщепляющаяфакторВиллебранда (vWF).