ПРАВОПОЛУШАРНАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА НАРУШЕНИЙ ОПТИКО-ПРОСТРАНСТВЕННОГО ГНОЗИСА
И КОНСТРУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ
С ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕВОЙ ГЕМИСФЕРЫМОЗГА
Н.Г. Малюкова
Федеральный научно-методический Центр патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы
spain@go.ru, mav@svi.ru
Согласно положениям современного естествознания, мозг человека как субстрат психических процессов всегда работает как целое. Правое и левое полушария – две части единого, хотя и парного органа.
При очаговых поражениях одного из полушарий мозга, приводящих к нарушению психических функций, другая гемисфера не остается полностью интактной: вступают в силу законы компенсации, основным механизмом которой является изменение межполушарных взаимодействий. Это, в частности, может проявляться в виде функциональных гемодинамических и биохимических сдвигов в симметричных отделах непораженной гемисферы.
Речь, как и любая высшая психическая функция, осуществляется благодаря координированной деятельности обоих полушарий мозга, вклад каждого из которых специфичен. В отечественной и зарубежной литературе имеется множество работ, посвященных изучению речевых нарушений при различных поражениях левого полушария мозга. Вместе с тем, данные о компенсаторной активности правой гемисферы, проявляющейся в «нетипичных» нейропсихологических симптомах, которые сопровождают нарушения речи, очень немногочисленны и носят разрозненный характер.
Как показывает практика, в клинике речевых нарушений довольно информативными и, в то же время, доступными для больного являются графические методы нейропсихологического обследования. Изображение пациентом трехмерных объектов на плоскости, копирование сложных фигур, рисование карт-схем и пр. позволяют оценить состояние пространственного фактора психической деятельности.
Нами были изучены нейропсихологические симптомы нарушений оптико-пространственного гнозиса и конструктивной деятельности (с их латеральной квалификацией) у пациентов, перенесших левосторонний инсульт. Одновременно у испытуемых проводилась также тщательная оценка речевой патологии. После чего тип речевых расстройств сопоставлялся с выявленной правополушарной симптоматикой нарушений конструктивной деятельности и пространственного гнозиса.
Исследование проводилось на базе Федерального центра патологии речи и нейрореабилитации (руководитель – В. М. Шкловский). Было обследовано 55 пациентов (16 женщин и 39 мужчин, средний возраст 47 лет), перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии за год - полтора до момента исследования. При этом геморрагический инсульт отмечался у 31% больных, ишемический – у 69%. Все пациенты имели среднюю и лёгкую степень выраженности речевых нарушений, т.е. было возможно установление адекватного речевого контакта с ними.
Работа выполнялась в русле концепции А. Р. Лурия о системной динамической локализации высших психических функций с применением принципа синдромного анализа.
Для квалификации речевых нарушений у больных использовались классические пробы, разработанные и описанные А. Р. Лурия (1947, 1969, 1973). При исследовании конструктивной деятельности больным предлагались графические задания: рисование по инструкции (стола, дома, куба, велосипеда, дороги уходящей вдаль, плана палаты и отделения), копирование фигуры с поворотом на 180 градусов, копирование фигуры Рея – Тейлора, изображение заданного времени на пустом циферблате.
Результаты исследования речи пациентов позволили разделить их на четыре группы в зависимости от преобладания речевой симптоматики определенной зоны левого полушария мозга: группа с преобладанием премоторно-префронтальной (группа 1), нижнетеменной (группа 2), височной (группа 3) и теменно-затылочной (группа 4) речевой симптоматики.
Пробы на оценку состояния оптико-пространственного гнозиса и конструктивной деятельности были выполнены, в целом, удовлетворительно пациентами всех речевых групп. При попарном сравнении групп выявлены достоверные различия между ними:
1. Группа 1 превосходит остальные группы по такому параметру как микрография (р<0,05). В группе 2 также микрография отмечена чаще, чем в группе 4 (р<0,1). Т.е. группы 1 и 2 (с преобладанием «передней» речевой симптоматики) отличаются прежде всего, по фоновой характеристике графической деятельности.
2. В свою очередь, в группах 3 и 4 (с преобладанием «задней» речевой симптоматики) чаще, чем в группах 1 и 2 отмечались замедленность и субъективная сложность выполнения проб, ошибки топологического и метрического типа как в рисунке по инструкции, так и при изображении плана палаты, избыточность линий и деталей, тенденция к лучшей проработке правой половины рисунка, выраженные субъективные трудности при копировании фигуры Тейлора, а также ухудшение стратегии графической деятельности при отсроченном воспроизведении фигуры Тейлора (р<0,05).
Т.о. можно говорить о значительных качественных различиях между выполнением проб на оценку оптико-пространственного гнозиса и конструктивной деятельности группами 3 и 4 (с преобладанием речевой симптоматики преимущественно «заднего» типа) и группами 1 и 2 (с нарушениями речи преимущественно «переднего» типа).
По результатам графических проб ошибки, связанные с дисфункцией правой гемисферы разделились на два типа:
1. Единичные нарушения, встречающиеся в каждой группе больных с равной частотой (топологические ошибки в пробе на копирование с поворотом на 180 градусов, обратная перспектива в рисунке и изменение вектора рисования справа налево, поворот образца при копировании фигуры Тейлора на 90 градусов, игнорирование мелких деталей при копировании и хаотичная непродуктивная стратегия воспроизведения фигуры).
2. Ошибки, удельный вес которых достоверно больше в группах 3 и 4 по сравнению с группами 1 и 2 (частота и выраженность ошибок метрического и топологического типов, феномены обратной перспективы в рисунке и тенденция к левостороннему игнорированию; избыточность деталей и линий рисунка, дезорганизация стратегии воспроизведения фигуры Рея – Тейлора).
Т. о., при исследовании оптико-пространственного гнозиса и конструктивной деятельности у пациентов, перенесших левосторонний инсульт и имеющих речевые нарушения, выявлена нейропсихологическая симптоматика, соответствующая дисфункции правого полушария мозга.
При этом, с одной стороны, определенные симптомы нарушения конструктивной деятельности, традиционно приписываемые дисфункции задних отделов правой гемисферы мозга, отмечены в каждой речевой группе больных, и это указывает на диффузность реагирования правого полушария на поражение различных зон левого. Но, в то же время, были выделены симптомы нарушения конструктивной деятельности, частота и выраженность которых достоверно увеличиваются в группах с пораженными височными, теменно-височно-затылочными (т.е. также «задними») отделами левого полушария. Это позволяет говорить об определенной тенденции к симметричности симптоматики задних отделов левого и правого гемисфер мозга.
Несомненно, представленное исследование требует продолжения и серьезных методических дополнений, но, тем не менее, оно в определенной степени позволяет приблизиться к пониманию некоторых закономерностей работы мозга в условиях массивного поражения одного из его полушарий.