Как уже говорилось, сегодня резекционная трепанация (рис.4.24) применяется редко. Однако в военно-полевых условиях хирург может столкнуться не только с отсутствием краниотома, но и пил Джигли. Накладывают фрезевое отверстие и постепенно расширяют его с помощью кусачек до нужной величины.
Вскрытие ТМО производят под оптическим увеличением (с использованием операционного микроскопа или налобной лупы). Вначале ТМО надсекают тонким прямым скальпелем, держа его плоско, практически параллельно поверхности оболочки. При рассечении обоих листков ТМО выделяется ликвор. Затем край оболочки в месте разреза приподнимают пинцетом и продолжают разрез изогнутыми «дуральными» ножницами, приподнимая ими оболочку от мозга. При отеке и напряжении мозга, что бывает в первую очередь при ЧМТ, по линии разреза под ТМО вводят узкий шпатель, защищающий мозг от травматизации ножницами.
Закрытие разреза ТМО. В конце каждой операции разрез ТМО должен быть герметично закрыт. Техника шва - узловой или непрерывный - определяется предпочтением хирурга. Оптимальным шовным материалом является нить 4/0-5/0, рассасывающаяся или монофиламентная нерассасывающаяся.
Все дефекты ТМО также должны быть герметично закрыты. Это относится и к случаям отека мозга, когда зашить ТМО не представляется возможным. Для закрытия дефектов используют чаще всего свободный лоскут надкостницы, взятый в области трепанации или по соседству. При необходимости используют другие местные ткани - фасцию височной мышцы, апоневроз. Наконец, при отсутствии местных тканей можно использовать подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки или широкую фасцию бедра, в крайнем случае - синтетическую ТМО.
Для фиксации трансплантата применяют те же нити (4/0-5/0), для фиксации синтетических трансплантатов - нерассасывающиеся шовные материалы.
Небольшие дефекты оболочки могут быть закрыты местными тканями, фиксированными клеевыми композициями.
Фиксация костного лоскута. В большинстве случаев в конце операции костный лоскут укладывается на место. Обычно для прочной фиксации в краях лоскута и окружающей кости сверлят небольшие отверстия, не менее 3, и фиксируют костный лоскут прочными нерассасывающимися нитями. Вместо нитей можно использовать титановую или танталовую проволоку, концы которой скручивают, укорачивают и погружают в пропил кости.
Отверстия в костном лоскуте и крае кости должны быть полностью симметричными, в том числе по направлению и глубине:только в этом случае края костного лоскута будут совпадать с поверхностью черепа (иначе возможно разностояние в 1-2-3 мм).
Отверстия в кости сверлят высокоскоростными фрезами, при отсутствии таковых - тонкими сверлами, фиксируемыми в коловороте. У детей отверстия в краях кости можно сформировать остроконечным зажимом (применяемым в общей хирурги для фиксации хирургического белья к коже) или иногда - шовной иглой.
Для фиксации костного лоскута могут быть использованы специальные приспособления, которые одновременно закрывают фрезевые отверстия и фиксируют костный лоскут (см. рис. 4.17, в). Закрытие фрезевых отверстий особенно важно, если трепанация выполняется в области, не закрытой волосами. При отсутствии указанной системы фрезевые отверстия закрывают костной стружкой (которую собирают при их наложении коловоротом) или искусственным материалом (полиметилметакрилатом, титаном и т.д.).
После резекционной трепанации при отсутствии противопоказаний (инфекционный процесс, отек мозга) костный дефект может быть закрыт быстротвердеющей пластмассой - полиметилметакрилатом - или титановой сеткой.
Закрытие мягких тканей. Мягкие ткани зашивают послойно узловыми швами. Число слоев зависит от анатомической области и может варьировать от 2 (в лобной, теменной областях) до 5-6 в затылочной области. Выбор нитей определяется пожеланиями хирурга и возможностями клиники. В большинстве случаев принципиального различия между рассасывающимися и нерассасывающимися шовными материалами нет. При заболеваниях, нарушающих репаративные процессы (например, диабете, лучевой болезни, отравлении ипритом и т.п.), предпочтительны нити нерассасывающиеся, при инфицированных ранах - рассасывающиеся.
Стремиться к восстановлению целостности надкостницы не обязательно. Следует наложить послойные узловые швы на мышцы и фасции, если таковые рассекались. При этом используют
нити 2/0-3/0.
На внутренние слои кожи накладывают 1 ряд узловых инвертированных швов нитями 3/0, что обеспечивает сопоставление краев раны. Если применяют нерассасывающиеся нити, шов должен проходить не ближе 3-4 мм от поверхности кожи, если рассасывающиеся - в 2-3 мм. На края кожи может быть наложен непрерывный
обвивной атравматический шов нитями от 2/0 до 5/0 (чаще используют 3/0). Возможно наложение внутрикожного шва нерассасывающейсямононитью 2/0-3/0 на «пуговицах» или рассасывающейся неокрашенной нитью 3/0-4/0. Узловые кожные швы косметически менее выгодны, исключением является шов по Донати.
Снаружи шов закрывают неприлипающей влагопроницаемой тканью (существует много вариантов таких салфеток). При их отсутствии шов можно смазать стерильным вазелином или стерильной антибактериальной мазью на минеральной основе и наложить марлевую салфетку.
Дренирование раны. После трепанации черепа небольшого размера и при отсутствии диффузной кровоточивости тканей рану не дренируют. Это касается и загрязненных ран при ЧМТ.
В случае трепанации большого размера под кожей целесообразно оставить трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру и герметично соединяют со стерильным приемным резервуаром. На область выхода дренажа целесообразно наложить провизорный шов, который после удаления дренажа завязывают.
По локализации доступы можно подразделить на виды:
- обнажающие поверхность полушария мозга;
- открывающие доступ к основанию мозга;
- обнажающие среднюю линию и медиальные отделы полушарий;
- с целью обнажить височную долю.
Оперативные доступы:
1. Оперативный доступ к передней черепной ямке
2. Доступ к теменной доле мозга
3. Доступ к средней черепной ямке
4. Доступ к затылочной доле
5. Доступ к гипофизу и гипофизарной области: со стороны передней и средней чя
6. Доступы к задней черепной ямке