Показания
Трепанация черепа применяется как доступ для удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и головного мозга, при открытой черепно-мозговой травме, вдавленных переломах костей черепа и как паллиативная операция при остром повышении внутричерепного давления.
Общие принципы краниотомии
· Жесткая фиксация
· Положение больного на столе
· Стрижка бритье волос, обработка кожи
· Разрез кожи и мягких тканей
· Трепанация
· ТМО
· Закрытие раны
1. Фиксация скобы к черепу должна всегда осуществляться за области, где нет мышц.
2. Скобу следует накладывать на череп до ее фиксации к столу (в свободном состоянии), это позволит зафиксировать ее на голове за безопасные зоны.
3. Места предполагаемого положения шипов следует обработать антисептиком и провести инфильтрацию кожи 2% новокаином или лидокаином (лимонная корка + поднадкостнично, для этого достаточно 2 мл анестетика на каждый шип.
4. Как только шипы коснулись кожи в проекции предполагаемых мест фиксации, следует сильно сдавить оба плеча скобы до нескольких щелчков, после чего докрутить винт фиксации до 4 делений.
5. Этого достаточно для хорошей фиксации за наружную пластинку костей свода черепа у среднего взрослого пациента и безопасно в отношении продавливания внутренней пластинки и повреждения интракраниальных структур.
У детей младше 2х лет жесткая фиксация не используется. У детей от 2 до 12 лет используют специальные детские шипы (более короткие и тонкие). Сила сдавления должна быть меньше, обычно 2-3 деления.
Скоба зафиксирована за кости свода черепа. Удерживаете голову больного руками, не за скобу, отмоделируйте положение головы больного для операции. После этого с помощью ассистента прикрепите скобу к остальной конструкции, фиксированной к столу. Проверьте затяжку всех узлов фиксации.
Осложнения жесткой фиксации: пенетрация шипом внутренней пластинки костей свода черепа и повреждение интракраниальных структур, при этом возможно формирование угрожающей жизни эпидуральной гематомы.
Положения больного на столе:
• На спине, на спине с валиком под ипсилатеральным плечом;
• На боку;
• Полусидя;
• Сидя;
В положении на спине осуществляют следующие доступы:
• Птериональный;
• Фронтальный парамедиальный;
• Фронтальный медианный;
• Височный, подвисочный.
Положения на боку бывает необходимо у пациентов с короткой, мало подвижной шеей. Обязательно – подложить валик под грудную клетку (чуть ниже подмышечной впадины, на уровне нижнего края большой грудной мышцы) во избежании сдавления нервно-сосудистых структур в подмышечной впадине.
Полусидячее положение используется для доступов через околовертексную(вертекс- наивысшая точка свода черепа) часть черепа.
Сидя больной может быть оперирован на всех отделах ЗЧЯ и шейном отделе позвоночника (задние доступы). Серьезные осложнения от данной позиции связаны с риском развития воздушной эмболии.
Тщательно прокладывайте мягкими подушечками места возможных пролежней, поверхностного расположения крупных нервов. Следите, чтобы тело больного не касалось металлических частей стола и оборудования, т.к. это может грозить больному электротравмой. Помните о физиологичных положениях конечностей (плексит, нейропатия)
Стрижка, бритье волос, обработка кожи: В стандартной ситуации больного бреет сестра накануне вечером, что повышает риск контаминации раны. В идеальной ситуации, операционное поле должно быть приготовлено за несколько минут до разреза кожи. Поэтому постарайтесь приобрести минимальные навыки цирюльника.
Если вы решили не брить пациента, старайтесь его также не стричь, потому что длинные волосы гораздо легче расчесать и убрать из операционного поля. Нет ничего хуже коротко подстриженных волос, лезущих в рану со всех сторон в момент ее зашивания.
Кожу перед разрезом нужно обрабатывать тщательно, большим количеством антисептика на абсолютно чистой голове. (вечером перед операцией голова больного моется специальными шампунями с антисептиками. (гибискраб 4% хлоргексидина глюконата))
Обезболивание
В большинстве случаев трепанацию черепа производият под местной анестезией тканей 0,25 – 0,5% раствором новокаина. Также применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. Комбинированное обезболивание: начинают операцию под местной анестезией, затем внутривенный наркоз пентоталом или гексеналом.
Местное обезболивание:
Вначале инфильтрируют 0,25% раствором новокаина кожу и подкожную клетчатку до получения лимонной корки по всей линии разреза. Затем таким же раствором отдельно инфильтрируют подапоневротическую клетчатку и надкостницу, проводя конец инъекционной иглы в соответствующие слои. Раствор новокаина должен проникнуть также и под надкостницу, для чего конец иглы должен доходить до кости и скользить по ее поверхности. Такую послойную инфильтрацию покровных тканей черепа лучше проводить небольшими участками, постепенно двигаясь по всей линии разреза. После этого длинной гнущейся иглой из одного, двух уколов инфильтрируют подапоневротическую клетчатку уже по всей площади кожного лоскута. Обезболивание заканчивают введение 5-10 мл 2% новокаина в район расположения нервных стволов, обеспечивающих иннервацию оперируемой области с целью проводниковой анестезии. Обычно на всю операцию расходуется 300-400 мл 0,25% новокаина. Обезболивающий эффект длится несколько часов. Перед зашивание операционной раны края разреза инфильтрируют еще небольшим количеством такого же раствора новокаина. (Угрюмов)
Всегда следует помнить, что эффективность простой инфильтрации раны малоконцентрированным новокаином (0,5-0,25%) сомнительна, поэтому разумным было бы введение 10-15 мл 1% лидокаина или 2% новокаина по линии разреза в комбинации с проводниковой анестезией или без нее. Также добавляют к анестетику адреналин, который приводит к спазму артерий в области разреза и соответственно, лучшему контролю кровотечения, а также пролонгированному действию лидокаина (до 2х часов). Адреналин не влияет на венозное кровотечение. Действие адреналина прекращается через 2 часа, надо быть готовым что некоторые из спазмированных ранее артерий раскроются и начнут кровоточить. Но эти артерии обычно мелкие и кровотечение будет незначительным. Противопоказан: при аневризмах, сердечных нарушениях, артериальной гипертензии.
Выкраивание кожно-апоневротического лоскута
Линию кожного разреза рассчитывают таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута. Поэтому все разрезы покровов на своде черепа должны идти, в основном, радиально (параллельно ходу основных сосудистых стволов), захватывая тот или иной сегмент свода черепа. Основание лоскута при таких разрезах всегда широкое и питающие сосуды его не повреждаются.
Перед рассечением мягких тканей ассистент и хирург сильно придавливают их к кости концами пальцев по обе стороны от линии разреза. Это делается с целью уменьшения кровотечения при производстве разреза. Кожу всегда рассекают вместе с апоневрозом, оставляя надкостницу с подапоневротической клетчаткой нетронутой, что достигается тем, что разрез ведется отдельными сегментами, а кожа при этом растягивается в обе стороны от линии разреза. Обычно разрез по всей полуокружности лоскута производят в три, четыре приема. Каждый следующий сегмент рассекают только после наложения кровоостанавливающих зажимов на все кровоточащие сосуды. Каждая группа этих зажимов связывается марлевой лентой или резиновым кольцом. Затем приступают к отпрепаровке кожно-апоневротического лоскута от подлежащих тканей, для чего края лоскута слегка приподнимают острым крючком и постепенно отслаивают лоскут от надкостницы и подапоневротической клетчатки брюшком скальпеля, с помощью ножниц или тупым путем. Отпрепарованный лоскут отворачивают в сторону и под него подкладывают марлевые салфетки. Кровоточащие сосуды апоневроза коагулируют или лигируют, а сам лоскут со стороны апоневроза закрывают марлевыми салфетками, смоченными в 3% растворе перекиси водорода.
Способы гемостаза на коже:
1. Кровоостанавливающие зажимы
2. Специальные кожные клипсы
Зажимы: преимущества: являются частью стандарного нейрохирургического набора, легко и быстро накладываются, не сдавливают эпидермис и дерму, дешевизна в связи с возможностью многократного использования. Недостатки: травмирут пжк и апоневроз, мешают манипуляциям вокруг раны, не всегда обеспечивают абсолютный гемостаз с краев раны.
Кожные клипсы: Преимущества: некоторые модели накладывать легче и быстрее чем зажимы, обеспечивают абсолютный гемостаз краев раны, не занимают дополнительного места вокруг раны и не мешают манипуляциям с кожно-апоневротическим лоскутом, не травмируют пжк и апоневроз. Недостатки: сдавливают эпидермис и дерму и при очень длительных операциях могут вызвать ишемические нарушения в крае кожно-апоневротического лоскута, у некоторых моделей –неудобство наложения, дороговизна, особенно наиболее хороших и удобных в использовании, специфические недостатки.
Краниотомия – синоним термина костно-пластическая трепанация черепа
Краниоэктомия – синоним термина резекционная трепанация черепа.
Резекционную трепанацию производят при наличии показаний к декомпрессии и в процессе первичной хирургической обработки проникающего черепно-мозгового ранения. Кость удаляют на требуемую площадь двумя способами. При первом способе, который называется резекционный, кость, лишенную надкостницы, резецируют кусачками из наложенного фрезевого отверстия. Иногда данный способ применяют для удаления участков черепа с внутрикостным ростом опухоли.
По второму способу выпиливают костный лоскут, который затем отделяют от мягких тканей (надкостницы, мышц) и удаляют. Такой вид трепанации называют костно-пластической декомпрессивной трепанацией.
При костно-пластической трепанации выкраивают кожно-апо-невротический лоскут, затем образуют костно-надкостничный или костно-надкостнично-мышечный лоскуты, которые откидывают в сторону на время манипуляций в полости черепа, а после операции укладывают на место.
Техника формирования костного лоскута
А. С использованием коловорота и пил Джигли
Вначале используют копьевидную фрезу, которой при вращении с умеренным нажимом формируют коническую выемку в кости черепа. Конец копьевидной фрезы должен дойти до внутренней костной пластинки и создать в ней дефект в несколько миллиметров; этот момент определяется по характерной вибрации инструмента. Манипуляции должны быть очень осторожными, ибо «проваливание» фрезы в полость черепа может иметь непоправимые последствия. Поэтому при сомнении следует остановиться, осмотреть отверстие (осушив его с помощью тампона или вакуумного аспиратора), возможно, исследовать его дно с помощью ложки Фолькмана. Костную стружку собирают (используют для укладывания в отверстие в конце операции). Когда явно виден небольшой дефект внутренней костной пластинки, фрезу меняют на цилиндрическую и завершают формирование фрезевогоотвер-
стия. Отверстия можно формировать последовательно, каждый раз меняя фрезы, или сначала использовать везде копьевидную фрезу и затем - цилиндрическую. Расстояние между фрезевыми отверстиями не должно превышать 7 см, оптимальное - 5-6 см.
При кровотечении из кости используют хирургический воск, из которого пальцами формируют пластину по размеру фрезевого отверстия и полностью его закрывают. Перед использованием цилиндрической фрезы воск не удаляют, он не мешает манипуляциям и, вмазываясь в костные (гаверсовы) каналы, уменьшает кровотечение.
При необходимости выполнения трепанации над верхним сагиттальным или поперечным синусом наиболее безопасно наложение фрезевых отверстий по бокам от синуса, на расстоянии 3 см друг от друга, с последующим отсепаровыванием верхней стенки синуса от кости диссектором. Опытный хирург может наложить отверстия непосредственно над синусом.
После наложения всех фрезевых отверстий их соединяют пропиливанием. Для этого ложкой Фолькмана удаляют остатки внутренней костной пластинки и тупой стороной ложки отсепаровывают наружный листок ТМО от внутренней костной пластинки у краев отверстия. Затем вводят проводник для пилы Джигли утолщением на конце вниз, к ТМО, и небольшим, около 1 мм, выступом вверх, к кости. Проводник вводят медленно, при сопротивлении передвигая его на несколько миллиметров в стороны. При правильном проведении проводника ощущается легкая вибрация от прохождения верхнего выступа по внутренней костной пластинке. Если конец проводника появился в соседнем фрезевом отверстии, его приподнимают ложкой Фолькмана и выводят наружу.
Изредка при проведении проводника происходит перфорация ТМО его концом. Чаще это случается в области швов, где ТМО грубее спаяна с внутренней костной пластинкой. Чем больше возраст больного, тем больше выражены сращение ТМО с внутренней костной пластинкой и соответственно - риск повреждения оболочки.
При перфорации ТМО возникает ощущение «проваливания», проводник продвигается легко, без характерного сопротивления. Если перфорация произошла вблизи фрезевого отверстия, в нем появляется ликвор.
Сам факт перфорации ТМО - не катастрофа. В этом случае следует осторожно извлечь проводник и ввести его через другое фрезевое отверстие в обратном направлении. Если это не удается без повторного повреждения ТМО, после соединения пропиливанием остальных фрезевых отверстий можно попытаться провести проводник не из соседнего, а из другого отверстия, после чего сместить его по имеющемуся пропилу кости в сторону, в нужное фрезевое отверстие. Если провести проводник не удается, накладывают дополнительное фрезевое отверстие между имеющимися или используют кусачки Дальгрена.
После проведения из отверстия в отверстие пилу Джигли снимают с проводника, ни в коем случае не удаляя последний - он защищает ТМО от повреждения пилой. Пилу фиксируют ручками за отверстия в концах или, что удобнее, зажимами вблизи концов и совершают пропилы на всю длину пилы.
При проведении последнего распила кости ассистент или операционная сестра должны удерживать костный лоскут (иначе он может упасть на пол).
При кровотечении из кости, помимо фрезевых отверстий, хирургическим воском тампонируют всю длину пропила.
Общее правило: вначале следует проводить пилу Джигли и соединять фрезевые отверстия в наиболее «безопасных» местах, вне проекции синусов ТМО или вне хода средней оболочечной артерии. Если возникнет кровотечение, при такой последовательности действий на завершение трепанации и окончательный гемостаз потребуется меньше времени.
Б. С использованием автоматического электротрепана.
Электротрепан представляет собой комбинированную фрезу, которая позволяет сразу сформировать отверстие нужной формы и диаметра. Трепан располагается перпендикулярно поверхности черепа и включается педалью (или автоматически при надавливании). При прохождении кости на всю толщину трепан останавливается автоматически, что минимизирует риск повреждения ТМО.
При наличии краниотома достаточно наложить 1 или 2 фрезевых отверстия, затем ТМО отсепаровывают от их краев диссектором или ложкой Фолькмана и вводят краниотом - «лапку» с вращающейся тонкой фрезой, отслаивающую оболочку от кости. Краниотомом формируют пропил нужной формы. Кост-
ные опилки тампонируют костные каналы и соответственно - сосуды, что уменьшает кровоточивость.
Если трепанация распространяется за синусы ТМО, над синусом накладывают 2 отверстия - у переднего и заднего краев костного лоскута, аккуратно отсепаровывают ТМО (являющуюся верхней стенкой соответствующего синуса) от кости и только после этого осуществляют пропил.
При использовании краниотома пропил получается более широким, чем при применении пилы Джигли. Это требует более тщательной фиксации костного лоскута в конце операции.