Нервная и эндокринная системы

Сон: спокойный, плохой, бессоница.

Головные боли: локализация, характер, продолжи­тельность, причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение поход­ки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Психическая сфера: настроение, раздражительность, состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюци­наций.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота. Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезий, параличи, вкус, координация движений. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга). Дермографизм, гипергидроз. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм,

энофтальм). Су­хость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исху­дание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, фемини­зации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешан­ный).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские докумен­ты (при их наличии).

Примечание: если больной страдает двумя (или больше) заболеваниями, то рассуждения по обоснованию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание.

План ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Исходя из рабочей гипотезы диагноза составляется план дополнительных (инструментальных, функциональных, лабораторных и других) методов исследования и клинического наблюдения. Реализация плана и полу­чение результатов этих исследований должны подтвер­дить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клини­ческого наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставле­ния имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация клинического наблюдения больного в дневнике являет­ся важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись, отражающая течение болезни, динамику патологическо­го состояния под влиянием назначенного лечения. Второе — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого даст возможность получить новые факты о состоянии больного и явится основанием для окончательного диаг­ноза. В каждом разделе плана клинического наблюдения и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодичность планируемых методов дообследования

Примечание: примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.

РЕЗУЛЬТАТЫКЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Приводятся результаты осмотров больного (дневники, выводы и заключения консультантов) и дополнительных методов исследования, Полученные новые факты должны комментироваться в дневниках, подчеркивается их значение для обоснования диагноза.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заключение о клиническом (окончательном) диагнозе основывается на анализе жалоб, особенностей анам­неза, данных объективного обследования и результатов клинического наблюдения и дополнительных клинико-биохимических, инструментальных и лабораторных методов исследования.