IV, История жизни больного

Схема истории болезни

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя; отчество

(Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).

2. Возраст

3. Национальность

4. Профессия (если больной на пенсии, то указать бывшую профессию после слов «на пенсии»)

5. Место работы и должность. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Кем направлен

9. Диагноз при поступлении, клинический

II. Жалобы при поступлении

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в нашу больницу» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж­но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы.

Необходимо стремиться к выделению жалоб основного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить.

Примечание: Наиболее характерные жалобы по системам с их детализацией приведены в приложении № 1.

III. История настоящего заболевания

Расспрашивая больного, добивайтесь определенно­сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе­ния.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер

начальных симптомов.

— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).

— Когда впервые больной обратился к врачу. Чем ле­чился (по возможности) и какова эффективность. Если больной лечился в стационаре, то выяснить в хронологическом порядке частоту и продолжительность пребывания.

Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся исследований со слов (не­редко больные знают это весьма приблизительно — «нашли изменения на ЭКГ, был плохой анализ крови» и т. п.) или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карточки.

— Переносимость лекарственных средств, побочные и аллергические реакции — при их наличии.

— Трудоспособность: влияние заболевания на работоспособность.

— Когда и при каких обстоятельствах наступило настоящее ухудшение (если процесс хронический)

— Каким образом осуществлена госпитализация (экст­ренно или планово).

Примечание: В случаях, когда больной страдает двумя или больше заболеваниями, нужно описать исто­рию основного, а затем сопутствующего заболева­ния.

Если больной доставлен экстренно в бессознатель­ном состоянии, необходимо выяснить у родственников или очевидцев обстоятельства возникновения болезни.

IV, История жизни больного

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни.

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступления полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их характеристи­ка).

Трудовая жизнь: когда начал грудиться, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (краткая санитарно-гигиеническая характеристика); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор­ты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (количество, продолжительность); погрешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей).

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, ади­намия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер­тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие, аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции —- крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок, промежуточные состояния, разнообразные субъективные ощущения). Примечание: при собеседовании с больным, подроб­ном выяснении анамнестических сведений следует всегда помнить: обследуемый - - это человек, психика кото­рого претерпела изменения вследствие болезненного состояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова­ния пациента, профессиональные, возрастные особенно­сти и темперамент.

Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и обстоятельств, очень важных для своевременной диагностики болезни и эффективности лечения.