Обучение эзофагальному, «пищеводному» голосу следует начинать после удаления эзофагального зонда для пищи, т.е. не позднее, чем на 15-й день после операции. Образование эзофагального голоса возможно при наличии трахеотомической трубки, а также параллельно с послеоперационным курсом лучевой терапии. Это позволяет приступить к коррекции в максимально ранние сроки и, следовательно, предотвратить опасность приобретения ряда патологических способов коммуникации — использования активной жестикуляции, беззвучного шепота и перехода к общению с помощью письма.
Противопоказания для овладения эзофагальным голосом: рецидив опухоли и инфильтраты шейной области. Изредка наблюдаемые послеоперационные ларингеальные свищи не являются абсолютным препятствием для обучения. Рекомендуется, однако, подождать до их полного пластического закрытия, если, разумеется, такой период не превышает 3—4 недель.
Самой трудной задачей при переходе на эзофагальный голос служит доставка воздушной струи; ее озвучивание совершается относительно несложно.
Трудность заключается в необходимости преодоления привычной естественной зависимости фонации от нормального легочного дыхания. Обе функции нужно отделить друг от друга, освободить их от взаимной зависимости. При продуцировании эзофагального голоса струя легочного воздуха в значительной степени мешает ему, утомляет больного, создает неприятное впечатление у слушателя и своим шумом в сильной степени заглушает образующийся голос.
Достижение независимого функционирования этих двух механизмов требует целенаправленных упражнений, в результате которых в пищеводе создается достаточный объем воздуха для озвучивания.
Другая трудность - попадание воздуха в пищевод. Для этого необходимо освоить прием, при котором воздух из полости рта поступает в пищевод и затем немедленно извергается наружу, продуцируя звук неоглоттиса.
Доставка воздуха может осуществляться двумя противоположными по своей сути способами. Больного обучают отрыгивать заглатываемый воздух (1) или озвучивать свою речь одновременно с извержением (отрыгиванием) воздуха сразу же после заглатывания его — способ забрасывания, инжекции (2).
В настоящее время для обучения механизму эзофагального голоса применяются пять наиболее признанных методов.
1. Аспирационный, или ингаляционный, метод (Seeman M., 1920).
Набрав в легкие воздух, больной задерживает дыхание на вдохе, затем поднимает подъязычную кость, как при глотании, — при этом устье пищевода открывается и воздух «всасывается» в него. Следует отметить, что этот способ довольно труден для усвоения.
2. Метод заглатывания (Gottstein H., 1900).
Больной должен проглотить слюну и вместе с ней воздух. Способ несложен для усвоения, особенно если в начале обучения предлагается проглотить также и газированную воду. Недостатком такого метода является возможность попадания воздуха в желудок, откуда его трудно отрыгнуть в нужный момент.
3. Метод забрасывания, инжекции (Gutzmann H., 1907), или усовершенствованный так называемый голландский метод (Моlenaar-BejI А. и Damste F.H., 1951).
Забрасывание воздуха в пищевод осуществляется при закрытой полости рта с помощью языка: оно идентично первой фазе заглатывания. Этой фазой овладевают, используя смычные согласные [п], [т], [к]. Последующих фаз следует избегать. В зависимости от фонетики языка в некоторых странах (Греция, США) на первом этапе используется иной прием вызывания звука псевдоголоса — предлагается произносить гласные звуки.
На использовании смычных согласных основан и способ С.Л. Таптаповой, которая рекомендует в начальной стадии для укрепления сохранных мышц глотки использовать упражнение «дутье в губную гармошку». Озвучивание извергаемого воздуха облегчается за счет совершения соответствующих вспомогательных движений верхними конечностями и головой, а также диафрагмой и мышцами живота.
4. Метод блокирования (Strigiioni L., 1970), осуществляемый в двух модифицированных вариантах (Heuillet G., Sennet M., Conrad L., 1974):
а) заднее блокирование, при котором основание языка перемещается кзади и сближается с опущенным мягким нёбом. Это движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в пищевод. Для облегчения с закрытым ртом произносят звукосочетание «кру», одновременно перемещая подбородок к шее. Этот вариант наиболее труден;
б) переднее блокирование, при котором всасываются губы, а язык прижимается к передней части нёба. Этими одновременными движениями в пищеводе сразу создается достаточный объем воздуха для озвучивания. Данный вариант достаточно легок, однако требуется соблюдать паузу между блокированием и отрыгиванием.
5. Метод лабиовибрации (Michelli-Pellegrini V., Fini-Storchi О., 1970).
Больной широко открывает рот, набирает воздух и сразу же выпускает его через ротовое отверстие, при этом губы должны быть вытянуты вперед и вибрировать, произнося звукосочетание «бр...». На примере лабиовибрации больному объясняют механизм действия неоглоттиса и переходят к обучению способу наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции или блокирования.
Конечная цель логопедической работы — достижение больным продуцирования понятной звуковой речи. Именно поэтому логопед должен владеть всеми современными методами и применять тот или иной из них в зависимости от конкретного случая.
Лучше всего занятия проводить индивидуально или небольшими группами 1 — 2 раза в день.
Реабилитация голосовой функции в большинстве случаев проводится по модифицированной программе, которая основана на широко распространенной в России методике образования пищеводного голоса, предложенной Светланой Леоновной Таптаповой (1963).
Логопедическая работа по восстановлению голоса строится поэтапно:
подготовительный этап — рациональные психотерапевтические беседы и работа над физиологическим и фонационным дыханием;
формирование заместительного механизма фонации — овладение различными приемами, позволяющими пациенту получить первый короткий звук голоса как на традиционном материале согласных [п, т, к], так и на материале гласных;
овладение навыками пользования псевдоголосом — отрабатывается на облегченном речевом материале в пределах элементарных бытовых ситуаций;
дальнейшая автоматизация навыков пользования псевдоголосом и введение усвоенного в живую речь — расширение диапазона звучания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.
Формирование озвученной речи — процесс, требующий большого терпения и настойчивости и от пациента и от работающего с ним логопеда.
Никогда не следует переходить к следующему этапу, не овладев как надо предыдущим. Для усвоения отдельного звука требуется различное по продолжительности время — от нескольких минут до недели.
Научиться произносить отдельные слова можно за несколько дней или недель, а произносить фразы различной длительности — за период от 1 недели до 3 месяцев. Полного восприятия окружающими речи больного при том, что его усилия останутся для них не замеченными, можно достичь в течение 3 — 6 месяцев или даже года.
Приобретенный в процессе обучения голос имеет частоту основного тона — 20—30 Гц (хороший нормальный голос — 75 Гц), но даже и при более высокой частоте он остается низким, с возможностью модуляции, равной одной терции, самое большое — квинте.