ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Дата заполнения анкеты
*2. Страна проживания. Контакты - Скайп, телефон, эл. адрес
*3. В каком возрасте ты стал полностью независим от своих родителей? Отдельное жилье, собственный заработок. Укажи максимально точно возраст (лет и месяцев), дату и обстоятельства отделения.
Возраст, когда впервые был разделен с родителями. Дата, сколько лет и месяцев. При каких обстоятельствах произошло разделение? Оставили у бабушки, оставили в больнице, отправили в детдом, родители разошлись, кто-то умер и т.д.
*4. Полный возраст на момент обращения за консультацией.
5. Дата, время и место рождения.
Вероисповедание, отношение к религии.
Возраст родителей, на момент твоего рождения.
| Возраст матери на момент родов | |
| Возраст отца на момент твоего рождения |
Совпадает ли дата рождения с кем-то еще?
Важные места передвижения в течении жизни.
9. Правша или левша (какая ведущая рука на самом деле)
Чтобы проверить - похлопай в ладоши. Какая рука сверху?
Пол, сексуальная ориентация.
Сексуальные предпочтения, отношение к сексу
ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА
11. Причина обращения за консультацией.
Как можно более четко сформулируй запрос:
12. Дата и возраст на момент, когда началась болезнь/ проблема:
что еще есть об этом?
Что уже предпринималось или предпринимается по этому поводу?
Была ли такая же или похожая проблема у родственников?
14. Похожие судьбы кого-то из родных, жизненные параллели.
Проживаю похожую жизнь, как кто-то жил. Напр. бабушка или тётя
Мысли по поводу возможных причин твоей проблемы.
16. Внезапный шок или значимое происшествие/ситуация, позитивные или негативные, произошедшие или завершившиеся в течение 12 месяцев до начала болезни/ проблемы:
ИНФОРМАЦИЯ О РОЖДЕНИИ
Каким по счету ты рожден в родительской семье?
Братья и сестры по порядку (включая абортированных, мертворожденных, умерших)
Расширить таблицу можно правой кнопкой мышки.
Что происходило в момент рождения? Что ты знаешь об этом?
Как прошли роды? Было ли что-то необычное? Подробнее. ..
Что происходило в семье и вокруг в течении 9 месяцев до твоего зачатия? В момент зачатия?
Отношение родителей, бабушек-дедушек, трагедии в семье, в стране, болезни, происшествия, измены, ссоры...
Что происходило в семье и вокруг в течении маминой беременности тобой?
Как была воспринята новость о беременности тобой?
| мамой | |
| папой | |
| бабушками/дедушками | |
| другими | |
Как прошел первый год твоей жизни?
Что происходило с тобой, с родителями, в семье, в стране.
ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Полученное образование, основная профессия
Почему именно это? Кто или что повлиял на выбор?
24. Что ты больше всего не любишь / что не нравится/что раздражает в себе? (три пункта)
Что тебя раздражает/злит/не нравится в других?
26. Твои увлечения. Что тебя интересует больше всего?
Что доставляет тебе наибольшую радость? (три пункта)
Чем бы хотел заниматься? О чем мечтал?
РОДИТЕЛИ
28. Что происходило в жизни твоих родителей: (аварии, увольнения, смерти, болезни, землетрясения, наводнения, совместное проживание с родителями одного из молодоженов, политические события, переезды/путешествия и т.п.).
29. Что ты можешь сказать о них и их отношениях?
Подробно.
Дата и место рождения матери. Если уже нет, то дата смерти/причина. Что особенного с этим связанно?
31. Какой по счету рождена мама в семье? (включая рожденных и нерожденных детей)
Есть ли братья и сестры? В каких они отношениях?
Отношения родителей в семье мамы.
33. Дата и место рождения отца. Если уже нет, то дата смерти/причина.
Что знаешь об этом?
Отношения родителей в семье отца.
35. Какой отец по счету ребенок в семье? (включая все беременности мамы)
36. Дата женитьбы родителей, дата развода (если разведены):
Другие обстоятельства их отношений.
37. ТВОЕ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (опиши):
Полных лет в браке. Важные даты
39. Количество детей (рожденных, абортированных, мертворожденных, умерших)
Возраст и даты рождения, родные или приемных
При необходимости добавляй строки (правый клик мышки- Вставить строку ниже)
40. Примечание. Что связанно с рождением детей особенного?
Какие-либо серьезные заболевания, конкретные диагнозы.
Твои отношения с партнером? с противоположным полом?
Какие-либо другие значимые личные отношения в твоей жизни?
44. Твои отношения с мамой:
45. Твои отношения с отцом:
Что-то особенное/ необычное, что происходило в семье.
ЛИНИЯ ЖИЗНИ
47. Опиши основные события твоей жизни - драматические события, травмы, шоки, страхи, изменения и т.д.
Начинай с момента «сейчас» и двигаясь в обратную сторону до момента рождения. Опиши все важные моменты, которые можешь вспомнить, распределив информацию: возраст, дата, само событие (что произошло), твои чувства в связи с этим. Например:
| 46 лет 10 мес | 10.08.2005 | Автоавария | Страх,боль в груди |
| Возраст | Дата | Событие | Чувства |
При необходимости добавляй строки (правый клик мышки- Вставить строку ниже)
Вспомни, какие еще важные события были в твоей жизни?
Драматичные, шокирующие, неожиданные, травмирующие, радостные и трагичные. Побудь с этим вопросом! Запиши его на лист бумаги или в компьютер, дописывай со временем всё, что приходит.