1. Общий осмотр: Общее состояние ребенка средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сон спокойный. Аппетит снижен. Вес 52 кг, Рост 161. ИМТ = 20,1 (норма). При осмотре отдельных частей тела патологических изменений не выявлено. Кожные покровы обычного цвета; высыпания, видимые опухоли, сосудистые изменения, пигментации и депигментации отсутствуют, умеренной влажности, эластичны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, разлитой. Слизистые розовой окраски, чистые, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, толщина складки на уровне груди 1 см, пупка 1,2 см, под углами лопаток 1,3 см, на внутренней поверхности плеча 1 см. Отеков нет. Затылочные, заушные, околоушные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстной лимфатический узел справа, до 1 см, эластичный, подвижный, безболезненный, кожа над поверхностью лимфатического узла не изменена. Подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышечный тонус сохранен, сила мышц достаточная. Тургор мягких тканей сохранен Костная система: форма черепа без особенностей, нарушение осанки не выявлено. Форма грудной клетки нормостеническая, без особенностей. Эпигастральный угол равен 90 градусам, суставы обычной формы, безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен. Видимых деформации конечностей не выявлено. Наличие плоскостопия не выявлено.
2. Система органов дыхания: Голос громкий. Носовое дыхание свободное. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание ослаблено слева в нижних отделах легких. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука, локализующееся в нижних отделах легких слева. В средней и верхних отделах легких перкуторно ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек на 3,5 см выше ключиц справа и слева, ширина полей Кренига 5 см
| Линия | Справа | Слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | - |
| l. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | ост. отросток ThXI | ост. отросток ThXI |
Определение подвижности нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см. Симптомы Кораньи и Филатова отрицательные. Симптомы Философова и Аркавина отрицательные с обеих сторон.
Аускультация легких: дыхание бронхиальное, влажные мелкопузырчатые хрипы над всей поверхностью грудной клетки.
3. Органы кровообращения: Характеристика пульса: симметричный, ритмичный, частота 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Дефицит пульса отсутствует.
Осмотр сердечной области: деформаций и видимой пульсации нет. Пульсации сосудов шеи, эпигастральной области нет. Пальпация сердечной области верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой, не усилен.
Границы относительной тупости сердца:
· Правая – 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
· Верхняя – нижний край 3 ребра по около-грудинной линии
· Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
· Левая – 5 межреберье по около-грудинной линии
· Верхняя – нижний край 4 ребра по около-грудинной линии
Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют III возрастной группе по Молчанову.
Аускультация: Тоны громкие, ясные, ритмичные, соотношение сохранено.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 110/71 мм.рт.ст., на правой и левой большеберцовых артериях 129/83 мм.рт.ст.
4. Органы пищеварения и брюшной полости: Слизистые полости рта розовые, чистые. Своды зева и миндалины без патологических изменений. Язык чистый, розовый. Живот округлый, участвует в акте дыхания
Поверхностная пальпация живота: мягкий безболезненный во всех областях.
Глубокая пальпация живота:
· В левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит.
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая,
· Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
· Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка. Умеренно плотной консистенции, подвижные, безболезненные, не урчат.
· Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка. По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра. Длинник 6 см, Поперечник 4 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мэрфи, Ортнера, Керра, Мюсси, Боаса отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Точки Дежардена и Мейо-Робсона безболезненны. Зона Шоффара безболезненна.
Стул оформленный, светло-коричневого цвета, регулярный, каждый день.
5. Мочеполовая система: Область почек не изменена. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный. Почки, мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения - перкуторный звук тимпанический, на границе с лоном.
Мочеиспускание безболезненное, свободное. Диурез адекватный. Развитие наружных половых органов по женскому типу, соответствует возрасту. Половая формула: Ма3 Р2 Ах2 Ме3, баллы 11,3.
6. Нервная система: Сознание ясное, настроение хорошее. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Обоняние, осязание, вкус и слух не изменены.
Менингиальные симптомы, симптомы Керинга и Брудзинского отрицательные.
7. Оценка физического развития
Масса 52 кг (4 кор.), Рост 161 см (5 кор.), окружность головы 55 см (6 кор.), окружность грудной клетки 79 (5 кор.), ИМТ = 20,1
Заключение: Средняя степень физического развития с нормальной массой тела, мезосоматический тип, развитие гармоничное.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, неосложненная.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ:
1. Общий анализ крови:
a. HGB=142,0 г/л N
b. RBC=4,35*1012/л N
c. PLT=383*10*9/л N
d. WBC=8,2*10*9/л N
e. ESR=2 мм/ч N
f. Лейкоцитарная формула: 
N
Заключение: Общий анализ крови без изменений.
2. Общий анализ мочи:
a. Удельный вес=1025 г/л N
b. Белок – нет N
c. Глюкоза – нет N
d. Лейкоциты – нет N
e. Эритроциты – нет N
Заключение: Общий анализ мочи без изменений.
3. Биохимический анализ крови:
a. АСТ=40,20 ед/л ↑ (норма до 31,0)
b. АЛТ=10,50 ед/л N
c. Мочевина=4,3 ммоль/л N
d. Креатинин=62,72 мкмоль/л N
e. Глюкоза=3,6 ммоль/л N
f. Билирубин общий=7,0 мкмоль/л N
g. Белок общий=75,6 г/л N
h. СРБ ++++
Заключение: Увеличение уровня С-реактивного белка (неспецифический маркер воспаления); увеличение уровня аспартатаминотрансферазы, необходим повторный анализ.
4. Посев мокроты:
a. Streptococcus pneumoniae 1,0*10*6
b. Neisseria lactamica 1,0*10*4
Заключение: При посеве мокроты обнаружен пневмококк (Streptococcus pneumoniae) в клинически значимом количестве (≥10*5), обнаружена нормальная микрофлора нижних дыхательных путей (Neisseria lactamica) в клинически не значимом количестве (<10*5).
5. Антибиотикограмма:
a. Цефуроксим S
b. Азитромицин S
c. Амикацин S
d. Амоксициллин/Клавулановая кислота S
e. Цефотаксим S
f. Цефтазидим S
Заключение: Микрофлора мокроты не имеет резистентности к проверенным антибиотикам.
6. Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: Очаговая инфильтрация в нижних отделах легких слева.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, средней степени тяжести, неосложненная.
Выставлен на основании синдромов:
· Респираторно-катаральный (кашель с выделением мокроты)
· Интоксикационный (слабость, повышение температуры, тошнота)
· Локальных изменений легочной ткани (ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы)
На основании лабораторно-диагностических данных:
· Биохимический анализ крови: повышение СРБ
· Посев мокроты: обнаружен пневмококк (Streptococcus pneumoniae) в клинически значимом количестве (≥10*5)
· Рентгенография органов грудной клетки: Очаговая инфильтрация в нижних отделах легких слева
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
| Критерии | Внебольничная пневмония | Бронхиальная астма |
| Этиология | Патогенная микрофлора | Аллергены |
| Аллергологический анамнез | - | + |
| Интоксикация | + | - |
| Температура тела | Повышена | Норма |
| Кашель | Влажный, со слизисто-гнойной мокротой, в течении всего дня | Сухой, приступообразный |
| Дыхание | Ослабленное или бронхиальное | Жесткое |
| Одышка | Смешанная | Экспираторная |
| Хрипы | Диффузные, влажные, мелкопузырчатые или крепитация | Диффузные, сухие, свистящие |
| Перкуторный звук | Притупление | Коробочный |
| Эозинофилия | - | + |
| Рентгенологическая характеристика | Очаговая инфильтрация | Повышение воздушности легочной ткани |
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
1. Режим: Палатный
2. Диета: ОВД
3. Лист назначений:
a. Sol. Amoxivani 1,0 в/в, 3 раза в сутки, до снижения температуры тела ≤37,5°С (производить инъекции не менее 2 суток).
b. Tab. Amoxiclav 0,5 per os, по 2 таблетки 3 раза в сутки, после отмены парентерального приема антибиотика, в течении 8 дней.
c. Sir. «Ambrobene» 0,3-100 ml per os, по 10 мл 3 раза в сутки (2 мерных стканчика), в течении 5 дней.
ДНЕВНИКИ:
| Дата и время: 25.04.2019 10:00 | Описание динамики по органам и системам: | |
| Температура: 36,9° С ЧДД: 18 в мин. ЧСС: 78 в мин. АД: 110/78 мм.рт.ст. Масса: 52 кг | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Предъявляет жалобы на кашель с выделением мокроты. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение правильное. Дыхание бронхиальное, единичные влажные хрипы слева. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул оформленный, светло-коричневого цвета. Диурез адекватный. | |
| Подпись: | ||
| Дата и время: 29.04.2019 10:20 | Описание динамики по органам и системам: | |
| Температура: 36,7° С ЧДД: 14 в мин. ЧСС: 69 в мин. АД: 117/75 мм.рт.ст. Масса: 52 кг | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы не предъявляет. За сутки кашель не беспокоил. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение правильное. Дыхание бронхиальное. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул оформленный, светло-коричневого цвета. Диурез адекватный. | |
| Подпись: | ||
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
Ребенок Анастасия, находилась на лечении в стационаре ГУЗ КДКБ, в отделении педиатрии №2, в течении 11 дней с диагнозом острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, средней степени тяжести, неосложненная (МКБ - J13). Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, посев мокроты, антибиотикограмма, рентгенография органов грудной клетки; Проведено лечение: ступенчатая антибактериальная терапия Амоксициллин/Клавулановая кислота 3,0 в сутки, парентеральный антибиотик отменен на вторые сутки, Sir. «Ambrobene» по 10 мл 3 раза в сутки, в течении 5 дней. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось. Планируется выписать под диспансерное наблюдение у пульмонолога или педиатра в течении 2 месяцев, контрольная рентгенография через 2 недели, рекомендовано санаторно-курортное лечение, занятие ЛФК с дыхательной гимнастикой.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шабалов, Н.П. Педиатрия – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. – 959 с.
2. Кузник, Б.И. Здоровый ребенок – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
Подпись куратора: