Врожденные аномалии развития
1. Врожденные расщелины позвонков: в дужках, тела, межпозвоночных дужках. Чаще в межпозвоночных дужках.
Незарощенный участок покрывается плотной соединительной тканью, которая суживает просвет спинномозгового канала и обуславливает появление корешковых болей и ночное недержание мочи.
2. Спинномозговые грыжи – это грыжевидные выпячивания оболочек, нервных корешков спинного мозга через незарощенные позвоночные каналы.
Наблюдаются: парезы, параличи нижних конечностей и нарушение чувствительности, парезы и параличи сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.
Повреждения позвоночника
Способствующие факторы: вывихи, переломы.
Повреждения позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением и разрывом спинного мозга.
Механизм:
- непрямое воздействие (наиболее часто)
- прямое воздействие;
-осевая нагрузка;
- резкое чрезмерное сгибание и разгибание;
- сочетание нескольких видов нагрузки;
Наиболее часто встречаются компрессионные переломы. Компрессионные переломы позвоночного столба вызываются чрезмерным давлением на тело позвонка. При переломе позвонка его тело приобретает клиновидную форму с вершиной кпереди. Внутренняя ткань тела позвонка разрушается или сжимается.
Классификация:
- нестабильные – имеется тенденция к смещению позвонков, когда разрушен задний связочный комплекс: межостистые, надостистые связки, межпозвоночной диски;
- стабильные (без смещения)- внедрение одного позвонка в другой;
- з акрытые (тупая травма)
- открытые (огнестрельное и ножевое ранение).
Клиника
Боль в поврежденном сегменте позвоночника, охватывающая не менее двух или трех позвонков.
Кровопотеки, ссадины, вынужденное положение, изменение физиологической кривизны, у мускулистых людей наблюдается симптом
“Вожжей” - это напряжение длинных мышц спины в виде валика с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков.
Если имеется повреждение в области шеи, наблюдается спастическое сокращение мышц шеи.
При пальпации: болезненность, может выступать сзади остистый отросток сломанного позвонка, могут увеличиваться межостистые промежутки на уровне повреждения.
При повреждении поясничных позвонков, могут быть боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки или парез кишечника, из-за образования забрюшинной гематомы.
При глубокой пальпации живота – болезненность по средней линии в проекции сломанного позвонка.
Положительный и полезный симптом Силина – это усиление боли в спине при поднимании прямых ног в положении лежа на спине.
При переломе поперечного отростка, положительный симптом Силина, положительный симптом “Прилипшей пятки”- пациент не может оторвать от опоры выпрямленную ногу.
При пальпации болезненность, при активных и пассивных наклонах – усиление боли.
При переломе остистого отростка локальная боль в области отростка усиливается при сгибании и разгибании. Определяется припухлость.
При пальпации – резкая болезненность, иногда смещение отростка.
Если повреждение позвоночника осложняется повреждением спинного мозга, то возникает:
- Нарушение дыхательной и сердечной деятельности;
- Гематомиелия (кровоизлияние в вещество мозга);
- Задержка мочеиспускания и дефекации;
- Параличи и парезы.
Первая медицинская помощь
Нельзя разрешать садиться, резко поворачиваться.
Уложить на жесткие носилки, на спину под шею и спину подложить валик.
Если мягкие носилки – укладывают на живот, под грудь и голову валик.
Голову на бок, для профилактики аспирации.
При травме шейного позвонка – укладывают на спину, при этом голову ложат на ватно-марлевый бублик, воротник Шанца, шину Еланского.
Измерить АД, Пульс для степени ТШ.
По назначению врача обезболить: при I и II степенях – метамизол 59%, 2 ml; при III и IV – тримепиридин 2%, 2ml.
Сохранить венозный доступ.
Зафиксировать пострадавшего к носилкам на уровне лодыжек, коленей, лучезапястных и локтевых суставов.
Пузырь со льдом
Транспортировка в травматологическое или реанимационное отделение (если шок).
Лечение
Зависит от вида повреждения
1. Консервативное – под наркозом расправление сломанного позвонка, форсированным разгибанием позвоночника. Разгибание проводят на разновысоких столах или на специальном ортопедическом столе, или подтягивают больного лежачего лицом вниз за ноги.
Накладывают корсет под контролем рентгенографии, ходить в карсете разрешается с 3-4 недели, снимают карсет через 4-6 месяцев.
2. Функциональные методы
Иммобилизацию перелома проводится постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника на наклонном щите за подмышечные впадины или за нижнюю челюсть (если поврежден шейный отдел).
Ранняя лечебная гимнастика направлена на создание полноценного мышечного карсета.
3. метод постепенной репозиции
Применяется этапное увеличение разгибания позвоночника в течении 2-х недель с последующим наложение карсета. Разгибают с помощью валика, подложенного под поясницу, увеличивая его размер каждые 2-3 дня.
4. Оперативное лечение
После репозиции перелома проводят фиксацию отростков дужек поврежденных сегментов, с помощью шурупов, спиц, пластин, скобов и др.
Уход
При повреждении позвоночника важно исключить чрезмерное разгибание, сгибание и осевую нагрузку на позвоночник.
Мочу выпускают катетером не менее 3-х раз в сутки Не менее 3-х раз в сутки проводят санацию мочевого пузыря.
Если недержание мочи устанавливают постоянный мочевой катетер
По показаниям формируется цистостома. При затрудненной дефекации 2-3 раза в неделю применяется очистительная клизма.
Если каловый завал, то его удаляют пальцевым способом.
Если используется судно, то под крестец подкладывают валик, чтобы не свисал позвоночник.
Для профилактики провисания стоп используется упор для ног (под уголом 90 градусов).
Для предупреждения тугоподвижности и порочного положения конечностей применяют съемные гипсовые повязки и проводят пассивные движения в суставах.
Оказание помощи при перемещении - перемещают пострадавшего 3-4 человека по команде.
Осуществление пассивных движений в суставах.
При необходимости обучить пациента пользоваться ортопедическим аппаратом.
При длительном нахождении в больнице обучают навыкам самообслуживания.
Трудоспособность пациента, перенесшего повреждения позвоночника, не занимающегося тяжелым физическим трудом восстанавливается через 6-8 месяцев.
Трудоспособность пациента, перенесшего повреждения позвоночника, занимающегося тяжелым физическим трудом восстанавливается через 8-12 месяцев.
Контрольные вопросы
1. Перечислите причины повреждения позвоночника?
2. Расскажите классификацию повреждения позвоночника?
3. Опишите клиническую картину повреждений позвоночника?
4. Назовите основные симптомы, характерные для повреждения позвоночника?
5. Охарактеризуйте врожденные аномалии развития позвоночника?
6. Назовите механизмы повреждения позвоночника?
7. Выделите основные методы исследования повреждений позвоночника?
8. Окажите ПМП при повреждениях позвоночника?
9. Назовите основные методы лечения?
10. Составьте план сестринских вмешательств по уходу за больными с повреждениями позвоночника?
Тема:“Повреждения таза”
Методы исследования:
1. Осмотр – в норме видны отделы костного скелета (спереди обе переднее- верхние ости подвздошной кости и лобок, сзади гребни подвздошных костей)
2. Ректальное исследование
Доступно лонное сочленение, лонные и от части седалищные кости, крестец, копчик, край запирательного отведения, дно вертлужной впадины.
3. Нагрузка на таз в поперечном, вертикальном и передне - заднем направлении помогает выявить болезненность, патологическую подвижность, крепитацию.
4. Рентгенологическое исследование.
Врожденные аномалии развития:
Полная или частичная атрезия таза, полная аплазия крестцовой кости, недоразвитие крыла подвздошной кости, эмбриональные опухоли.
Классификация повреждений таза:
1. краевые переломы;
2. переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности;
3. переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности;
4. переломы с одновременным нарушением переднего и заднего полукольца;
5. перелом вертлужной впадины.
Повреждения костей таза часто комбинируется с повреждениями органов: половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Краевые переломы
Это повреждения тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца.
Возникаю при прямом повреждении, при непродолжительном сдавлении таза, при отрыве переднее - верхней ости, при резком сокращении мышц, при падении на ягодицы. (протекают легко и редко сопровождаются шоком)
Характерна боль, локальная припухлость, положительный симптом Лозинского (“Заднего хода”), т.е. при попытке согнуть бедро во время шага вперед, возникает резкая боль в области перелома, из-за напряжения прикрепления к ости мышц, в тоже время при движении ногой назад возникает значительно меньшая боль, больной предпочитает ходить спиной вперед.
Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины
(типа Дювернея)
Боль в области крыла подвздошной кости, усиливается при напряжении косых мышц живота, ограничено движение, при надавливании на крыло подвздошной кости – боль, может быть патологическая подвижность, крепитация.
Под действием тяги мышц, крыло может смещаться кверху, тем самым укорачивая расстояние от мечевидного отростка до передней верхней кости.